劉曉芹 張 瑩

(山東省桓臺縣婦幼保健院，山東 桓臺 256400）

自擬方聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連不孕癥68例臨床分析

劉曉芹 張 瑩

(山東省桓臺縣婦幼保健院，山東 桓臺 256400）

目的 探討我院自擬中藥方聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連所致不孕癥的臨床效果。方法 2008年8月至2011年8月經(jīng)子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡檢查確診為宮腔粘連88例，隨機(jī)分為兩組，研究組先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)或剪除術(shù)，術(shù)后給予補(bǔ)佳樂，黃體酮膠丸序貫人工周期，并于次月月經(jīng)第5天開始口服我院自擬中藥方至排卵前，直至妊娠為止，或患者自行放棄治療為止。對照組先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)或剪除術(shù)，術(shù)后僅給予補(bǔ)佳樂，黃體酮序貫人工周期。術(shù)后隨訪2年，觀察兩組患者的術(shù)后再粘率率，月經(jīng)恢復(fù)情況，妊娠率及自然流產(chǎn)率。結(jié)果 一次宮腔操作后再粘連率：對照組17.65%，研究組14.71%（P＞0.05）；月經(jīng)恢復(fù)情況：對照組有效率93.94%，研究組有效率94.12%（P＞0.05）；妊娠率：對照組61.76%，研究組76.47%（P＜0.05）；自然流產(chǎn)率：對照組10.53%，研究組3.85%（P＞0.05）。結(jié)論 宮腔粘連分離術(shù)后，加用我院自擬補(bǔ)腎中藥方，雖然不能有效降低術(shù)后再次粘連的概率和自然流產(chǎn)率，及提高月經(jīng)恢復(fù)率，但對于未再粘連的患者，其受孕率明顯提高，具有明顯的臨床效果。

自擬中藥方宮腔鏡宮腔粘連；不孕癥

宮腔粘連系指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互粘連，臨床可表現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性下腹痛、肛門墜痛，不孕等。宮腔粘連是宮腔手術(shù)后的常見并發(fā)癥，隨著人工流產(chǎn)率及人工流產(chǎn)次數(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)生率亦有增加的趨勢，及時診斷、早期治療至關(guān)重要。近年來，我院采用自擬方結(jié)合宮腔鏡手術(shù)分離治療宮腔粘連導(dǎo)致的不孕癥取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者為2008年8月至2011年8月因不孕到我院助孕中心就診的患者，詢問病史均為宮腔操作史后月經(jīng)量減少，而后不孕，經(jīng)子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，排除或已治愈其他可導(dǎo)致不孕的各種因素。隨機(jī)分為兩組，對照組：輕度粘連20例，中度粘連10例，重度粘連4例。年齡24～41歲，平均30.3歲。研究組：輕度粘連19例，中度粘連11例，重度粘連4例。年齡24～40歲，平均30.2歲。兩組患者年齡、粘連分級無差異性。所有患者治療前檢查肝腎功能正常。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

表3 治療后兩組患者妊娠率及流產(chǎn)率情況比較

兩組均在宮腔鏡直視下行宮腔粘連分解術(shù)，對于膜性粘連可用宮腔鏡鏡體鈍性分離，纖維肌性粘連可在宮腔鏡下用微型手術(shù)剪分離或手術(shù)剪除。對于宮底、宮角部粘連及宮腔形態(tài)不規(guī)則的重度粘連需在超聲監(jiān)測下進(jìn)行，麻醉方式選用丙泊酚靜脈全身麻醉。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置圓形宮內(nèi)避孕環(huán)，并給予雌孕激素續(xù)貫用藥3個月，促使內(nèi)膜生長，用藥方法：補(bǔ)佳樂4 mg，每日1次，連用21 d，最后6天加用黃體酮膠丸100 mg，每日1次。研究組術(shù)后次月另加用自擬補(bǔ)腎中藥方促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，至排卵前期，直至妊娠為止，或患者自動放棄治療為止。方劑組成：熟地15 g，山茱萸9 g，枸杞子9 g，菟絲子12 g，旱蓮草12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，香附9 g，黃精9 g，紫河車15 g，甘草6 g。3個月為1個療程，3個月后取出避孕環(huán)并行宮腔鏡復(fù)查，再次粘連者同法再治療1次，宮腔未再粘連者，指導(dǎo)試孕。研究組于月經(jīng)第5天開始至排卵前繼續(xù)口服中藥自擬方，對照組僅適當(dāng)給予補(bǔ)佳樂促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，隨訪2年統(tǒng)計結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，比較兩組間術(shù)后再粘連率、月經(jīng)改善率、妊娠率及自然流產(chǎn)率，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：在兩年內(nèi)受孕；好轉(zhuǎn)：雖未受孕，但與本病有關(guān)的癥狀、體征及實驗室檢查有改善；未愈：未達(dá)到懷孕。

2 結(jié) 果

2.1 對照組

輕度粘連：20例均無第二次宮腔操作，妊娠15例，妊娠率75%，中度粘連：8例宮腔操作1次，2例宮腔操作2次，妊娠4例，妊娠率50.00%；重度粘連：4例均行第二次粘連分離術(shù)，妊娠0例。共妊娠19例，妊娠率55.88%，足月妊娠14例，足月妊娠率73.68%，流產(chǎn)2例，流產(chǎn)率10.53%；術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常22例，雖未恢復(fù)正常，月經(jīng)量較手術(shù)前明顯增多者9例，無效3例，閉經(jīng)0例，有效率為93.94%。

2.2 研究組

輕度粘連：19例均無第二次宮腔操作，妊娠18例，妊娠率94.74%；中度粘連：9例宮腔操作1次，2例宮腔操作2次，妊娠9例，妊娠率81.82%；重度粘連：1例宮腔操作1次，3例宮腔操作2次，妊娠0例。共妊娠27例，妊娠率79.41%，其中足月妊娠26例，足月妊娠率96.3%，流產(chǎn)1例，流產(chǎn)率3.70%。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常24例，雖未回復(fù)正常，但月經(jīng)量較手術(shù)前增多8例，無效2例，閉經(jīng)0例，有效率為94.12%。

兩組比較月經(jīng)恢復(fù)情況無明顯差異，但治療組輕、中度患者術(shù)后妊娠率明顯高于對照組。對于重度粘連患者治療結(jié)果均不理想。見表1～3。

表1 兩組患者第一次分離術(shù)后再粘連比較

兩組患者比較一次術(shù)后再粘連率，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 治療后兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較

兩組患者比較術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組患者比較，研究組妊娠率明顯高于對照組，P＜0.05，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，自然流產(chǎn)率研究組雖略低于對照組，但P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為宮腔粘連是由于手術(shù)操作過頻或不當(dāng)，使宮壁粘連而宮腔部分或全部閉鎖或?qū)m頸內(nèi)口粘連，經(jīng)血不能排出而致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、導(dǎo)致不孕。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起，創(chuàng)傷可引起子宮內(nèi)膜基底層的脫落，導(dǎo)致子宮壁互相粘連、宮腔變形，影響妊娠結(jié)局[1]。

目前，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下切除或分離宮腔粘連已成為治療這類疾病的標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)術(shù)式[2]。但術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋卻成為治療是否成功的關(guān)鍵。有研究顯示，子宮縱隔切除術(shù)后加用雌激素可加速裸露區(qū)的上皮化[2]。故現(xiàn)在大多醫(yī)院都采取了術(shù)后宮內(nèi)放置避孕環(huán)并加用大劑量雌激素以便加速子宮內(nèi)膜的修復(fù)的方法預(yù)防分離術(shù)后的再次粘連。

而中醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連多屬“無子”、“斷續(xù)”、“月經(jīng)病”等范疇。由于手術(shù)損傷胞宮、胞脈，腎中精氣受損，沖任氣血虧虛；或邪氣入侵與痰瘀搏結(jié)胞宮，氣血運行不暢，胞脈閉阻造成不孕[3]。女子以血為本，精血的攝藏最終賴于腎氣的充盛。腎為先天之本，藏精、主生殖、系胞胎，腎中精氣的盛衰，決定著天癸的至與竭，從而主持月經(jīng)的行與止。腎氣不足則沖任不固，不能攝精成孕而致不孕；腎陽虛弱，命門火衰，胞宮失于溫煦；腎陰不足，則沖任虧虛，胞脈失養(yǎng)皆可導(dǎo)致不孕。清代名醫(yī)傅青主在《傅青主女科·女科上卷·種子》講到：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”，因此補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血活血是改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率的治療關(guān)鍵。故我院在術(shù)后宮內(nèi)放置避孕環(huán)及口服補(bǔ)佳樂的基礎(chǔ)上，于次月月經(jīng)第5天加用自擬補(bǔ)腎中藥方予以治療，促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)。研究結(jié)果表明宮腔粘連分離術(shù)后，加用我院自擬中藥方，雖然不能有效降低術(shù)后再次粘連的概率及提高月經(jīng)恢復(fù)率，但對于未再粘連的患者，其受孕率明顯提高，具有明顯的臨床效果。

方中熟地、山茱萸補(bǔ)腎滋陰益精，枸杞子、菟絲子、旱蓮草補(bǔ)腎益陽、當(dāng)歸、川芎、香附行氣活血調(diào)經(jīng)，黃精補(bǔ)腎益精，紫河車為血肉有情之品，大補(bǔ)精血，甘草調(diào)和諸藥。

全方以陰中求陽，陽中求陰，在滋陰的基礎(chǔ)上溫補(bǔ)腎陽，使真陰生而真陽長，陰陽平衡協(xié)調(diào)，生化如常，配伍行氣活血藥，行胞脈之閉阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)腎藥能提高卵巢促性腺激素的反應(yīng)性，增加內(nèi)源性雌激素水平[4]，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，改善子宮內(nèi)膜容受性，及宮頸黏液質(zhì)量，有利于提高不孕患者的受孕率。

[1] 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 231-264.

[2] 田秦杰,溫秀艷,陳榮.戊酸雌二醇用于宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連的療效觀察[J].中國婦幼保健雜志,2006,21(12):1708.

[3] 江偉華,徐旭君.加味七子毓麟湯聯(lián)合宮腔鏡治療宮腔粘連不孕42例[J].浙江中醫(yī),2007,42(6):350.

[4] 楊長奎,張良圣.補(bǔ)腎種玉湯改善克羅米芬促排卵周期子宮內(nèi)膜容受性的臨床療效觀察[J].中醫(yī)中藥,2012,4(4):362.

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1671-8194（2014）20-0309-02