歐紅運(yùn) 蘇勁強(qiáng) 馮少林 李榮均 張漢釗 朱金萍

(清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511800)

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)的療效比較

歐紅運(yùn) 蘇勁強(qiáng) 馮少林 李榮均 張漢釗 朱金萍

(清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511800)

目的 探討等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（PKEP)與前列腺電切術(shù)（PKRP)對(duì)良性前列腺增生（BPH)的治療效果。方法 回顧性分析我科2008年5月至2013年6月收治BPH患者455例，PKEP225例，PKRP230例，分別比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，前列腺切除重量，手術(shù)主要并發(fā)癥，及術(shù)前術(shù)后殘余尿（RUV)，國際前列腺評(píng)分（IPSS)，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)分，最大尿流率等情況。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，前列腺切除重量，手術(shù)主要并發(fā)癥等方面差異有顯著意義（P＜0.01)。兩組在術(shù)前術(shù)后殘余尿（RUV)，留置尿管時(shí)間，國際前列腺評(píng)分（IPSS)，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)分，最大尿流率等情況無明顯差異（P＞0.05)。結(jié)論 PKEP術(shù)相對(duì)于PKRP術(shù)，對(duì)BPH具有相同的滿意的治療效果，同時(shí)具備手術(shù)出血少，縮短手術(shù)時(shí)間，前列腺增生組織切除量大等優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH有效，安全，較為理想的方法。

前列腺增生癥；經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)

前列腺增生（BPH）是男性老年人常見疾病之一，隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多。前列腺增生的發(fā)病率隨年齡增加而增多，年齡在60歲以上的男性，前列腺增生的發(fā)病率約為50%，而年齡超過80歲的老年人這一比例則高達(dá)88%[1]，但有增生病變時(shí)不一定有臨床癥狀。前列腺增生的早期由于代償，癥狀不典型，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯。目前治療前列腺增生腔內(nèi)治療的主要方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、鈥激光前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺電切、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除等。為探討PKEP在治療前列腺增生癥的療效，我們自2008年5月至2013年6月對(duì)455例前列腺增生癥患者分成PKEP治療組和PKRP治療組進(jìn)行手術(shù)治療，觀察比較兩組患者的治療效果，現(xiàn)將研究匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選的455病例均為本院泌尿科2008年5月至2013年6月住院治療的前列腺增生患者，隨機(jī)分成PKRP治療組230例患者，PKEP治療組225例患者，年齡42～86歲，平均年齡（65.5±4.2）歲。對(duì)患者通過直腸檢查，B超及前列腺特異抗原的檢查，所有患者均無前列腺癌?；颊叨加休^明顯的排尿梗阻臨床癥狀。對(duì)兩組患者在手術(shù)前進(jìn)行國際前列腺癥狀、膀胱殘留尿和生活質(zhì)量（QOL）的評(píng)分及最大尿流率的測(cè)定。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)之間無差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，沖洗袋（高于手術(shù)臺(tái)50 cm），沖洗液均為生理鹽水，具體操作如下：相應(yīng)內(nèi)鏡經(jīng)尿道外口入鏡，對(duì)PKEP組患者進(jìn)行等離子前列腺剜除術(shù)，對(duì)PKRP組患者進(jìn)行經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)。①PKRP組：以精阜為標(biāo)記，先切除前列腺中葉，再切除左右側(cè)葉，切除頂葉，最后修整尖部。②PKEP組：以精阜為標(biāo)記，應(yīng)用電切環(huán)切于精阜前緣環(huán)形切開尿道黏膜，將前列腺增生腺體與包膜進(jìn)行分開；首先逆推到中葉，然后逆時(shí)針和順時(shí)針方向依次操作，使前列腺增生腺體全部被剝離。按自上而下的順序?qū)⒁褎冸x的腺體快速切除并沖出。兩組術(shù)后留置22號(hào)三腔導(dǎo)尿管5～7 d，視沖洗液顏色進(jìn)行膀胱沖洗。

表1 兩組患者術(shù)前一般指標(biāo)比較

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析，組間比較分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為樣本數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組前列腺增生患者在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，切除增生前列腺重量，術(shù)后沖洗液用量等方面的差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。兩組手術(shù)后1年的患者在PVR、IPSS、QOL、Qmas等方面均比手術(shù)前有較明顯的改善，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組患者之間各指標(biāo)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較()

表2 兩組患者術(shù)后一般指標(biāo)比較()

注：與PKRP比較P＜0.01

膀胱沖洗液量(L) PKRP組 70.6±6.3 202.6±51.2 32.2±12.2 60 PKEP組 42.3±5.2 100.6±30.3 55.9±15.5 40組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)前列腺切除重量(g)

表3 兩組術(shù)后PVR、IPSS、QOL評(píng)分及Qmax比較()

表3 兩組術(shù)后PVR、IPSS、QOL評(píng)分及Qmax比較()

注：與PKRP比較P＞0.01

組別 PVR(mL) IPSS QOL Qmax(mL/s) PKRP組 8.5 5.5 2.1 23.6 PKEP組 9.4 4.8 1.5 22.8

與PKRP相比較，PKEP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后膀胱沖洗液用量均明顯小于PKRP組，前列腺切除質(zhì)量明顯大于PKRP組；兩組術(shù)后的RUV，IPSS，QOL，Qmax無明顯差異。PKEP組術(shù)后無出現(xiàn)1例尿失禁，無出現(xiàn)術(shù)后大出血，未出現(xiàn)尿道瘢痕狹窄。PKRP組10例患者出現(xiàn)明顯出血，因引流不暢伴膀胱積血塊，需行膀胱鏡下吸引器吸出，并牽拉尿管，加快膀胱沖洗速度，延長沖洗時(shí)間后可避免再發(fā)。PKEP組5例患者出現(xiàn)繼發(fā)出血，經(jīng)加快膀胱沖洗速度及尿管牽拉后可制止。分析與術(shù)中止血不徹底術(shù)后血管開放有關(guān)。PKRP組有3例患者出現(xiàn)后尿道攣縮狹窄，行尿道內(nèi)瘢痕切開及尿道擴(kuò)張后愈合。PKRP組15例患者出現(xiàn)暫時(shí)性壓力性尿失禁，通過指導(dǎo)患者做盆底肌收縮功能鍛煉后，患者3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)。PKEP組有3例患者出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，通過指導(dǎo)患者做盆底肌收縮功能鍛煉后，3例患者1個(gè)月內(nèi)消失。PKEP組無1例患者發(fā)生尿道狹窄癥狀。

3 討 論

前列腺增生患者由于多為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時(shí)應(yīng)重視患者全身情況，進(jìn)行詳細(xì)體檢、化驗(yàn)，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結(jié)合諸項(xiàng)檢查，可明確診斷。臨床癥狀表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、血尿、泌尿系感染等。治療方法主要有等待性觀察、藥物治療和手術(shù)治療，但是藥物治療效果不夠理想，其中手術(shù)治療應(yīng)首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），是目前外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。一部分病例合并有腫瘤、巨大結(jié)石、憩室、過大腺體、畸形等，可選擇開放手術(shù)如恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)及恥骨后保留尿道前列腺切除術(shù)，經(jīng)會(huì)陰術(shù)式已少采用。新微創(chuàng)方法，如經(jīng)尿道前列腺汽化治療、激光治療也有報(bào)道。前列腺電切術(shù)本身也存在一定的缺陷，手術(shù)過程中靜脈叢一旦損傷容易導(dǎo)致大出血及并發(fā)“電切綜合征（TURS)”[3]。因此，手術(shù)效果雖然效果較好，但也存在明顯的不確定性。并且術(shù)后復(fù)發(fā)率隨手術(shù)后年限的增長而增長。

等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)是利用電切鏡鞘在前列腺包膜下剝離腺體組織，電切鏡鞘就相對(duì)于在開放性恥骨上前列腺摘除時(shí)手指的作用，能夠完整地將腺體游離，既可以達(dá)到開放性手術(shù)的效果，又能達(dá)到微創(chuàng)傷害的目的。前列腺游離后血供阻斷，可以快速切除，避免PKRP邊切除邊止血的緩慢進(jìn)程。所以，PKEP相對(duì)于PKRP具以下優(yōu)點(diǎn)：①電切鏡鞘就相當(dāng)于在開放性手術(shù)中外科醫(yī)師的食指，能自由熟練的將前列腺腺體中葉、側(cè)葉自外科包膜表面剝離[4]。從包膜下游離并切除，切除組織徹底；②在包膜下剝離腺體時(shí)可清晰看見血管及出血點(diǎn)，止血徹底后在行前列腺切除，保持包膜完整性，減少術(shù)中及術(shù)后的出血量；③保持膀胱頸的完整性，使“射精”時(shí)膀胱頸壓力高于尿道外括約肌，避免“逆行射精”[5]；④PKEP操作由遠(yuǎn)到近，通過仔細(xì)辨認(rèn)尿道外括約肌和前列腺尖部，點(diǎn)狀切開后即將尖部組織推離尿道外括約肌位置后再切除，避免對(duì)尖部組織的長時(shí)間切除等操作，減少對(duì)外括約肌損傷機(jī)會(huì)，減少術(shù)后尿失禁的并發(fā)癥；⑤前列腺體積的大小不影響操作，腺體體積增大并不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間。

PKEP雖然具有許多優(yōu)點(diǎn)，但亦有不足：①前列腺包膜粘連嚴(yán)重，分界不清時(shí)往往剝離困難，易造成包膜撕裂或其他誤傷；②前列腺剝離后整個(gè)腺體填充腺窩，新學(xué)者易迷失進(jìn)入膀胱的通道，因視野不清而迷失方向；③腺體剝離時(shí)若發(fā)生包膜穿孔，出血嚴(yán)重時(shí)，因操作空間小，處理困難，難改為普通的PKRP。所以，PKEP操作者應(yīng)有熟悉掌握前列腺普通電切技術(shù)，對(duì)處理前列腺電切中出現(xiàn)的并發(fā)癥有豐富的處理經(jīng)驗(yàn)。初學(xué)者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用。

由研究結(jié)果可知，兩組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，前列腺切除重量，手術(shù)主要并發(fā)癥等方面差異有顯著意義（P＜0.01）。兩組在術(shù)前術(shù)后殘余尿（RUV），留置尿管時(shí)間，國際前列腺評(píng)分（IPSS），生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）評(píng)分，最大尿流率等情況無明顯差異（P＞0.05）。由此可見，等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)對(duì)前列腺增生具有相同的滿意的治療效果，同時(shí)具備手術(shù)出血少，縮短手術(shù)時(shí)間，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，是治療前列腺增生有效，安全，較為理想的方法。值得在臨床上具有進(jìn)一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 王晶,馮建華,雷立容.經(jīng)尿道前列腺電切治療良性前列腺增生癥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(1):102-103.

[2] 張良,陳建華.經(jīng)尿道前列腺電汽化與經(jīng)尿道前列腺電切對(duì)BPH的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(5) :300-301.

[3] 白文俊,王曉峰,朱積川,等.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)的并發(fā)癥[J].中華泌尿外科雜志,1998,19(1):38-39.

[4] Neill GM,Peter J.Randomized trial comparing holmium laser enucleationt of prostate with piasmakinetic enucleation of prostate for treatment of benign prostatichyperlasia[J].Urology,2006,5(68): 1020-1024.

[5] 彭榮軍,仇讓學(xué).經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生[J].華中醫(yī)學(xué)志,2009,33(2):66-67.

R697+.3

B

1671-8194（2014）20-0212-02