鮑朝輝 張勤安* 楊 勇 孫宜保 王曉云

(鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

椎間盤(pán)鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折

鮑朝輝 張勤安* 楊 勇 孫宜保 王曉云

(鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052)

目的 觀察椎間盤(pán)鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰的手術(shù)效果。方法 回顧性統(tǒng)計(jì)2011年12月至2012年12月中符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的胸腰椎骨折的患者應(yīng)用實(shí)心椎弓根螺釘經(jīng)皮復(fù)位治療，記錄手術(shù)時(shí)間和出血量及椎體高度的恢復(fù)。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量與經(jīng)皮復(fù)位專(zhuān)用器械無(wú)明顯差異。椎體前緣高度恢復(fù)優(yōu)于專(zhuān)用的經(jīng)皮復(fù)位器械。結(jié)論 椎間盤(pán)鏡套筒輔助下經(jīng)皮實(shí)心椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折在效果優(yōu)于專(zhuān)用的經(jīng)皮復(fù)位器械。

椎間盤(pán)鏡；椎弓根螺釘；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷[1]，經(jīng)皮置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折[2]已經(jīng)在許多醫(yī)院開(kāi)展。需要專(zhuān)用的器械和中空螺釘。為了放置連接棒的方便，許多術(shù)者應(yīng)用萬(wàn)向的椎弓根螺釘，由于力學(xué)上的不足導(dǎo)致骨折復(fù)位欠佳。我們自2011年12月至2012年12月中應(yīng)用普通的椎弓根螺釘在椎間盤(pán)鏡套筒的輔助下治療胸腰椎骨折。同時(shí)統(tǒng)計(jì)同期應(yīng)用專(zhuān)用經(jīng)皮復(fù)位器械的胸腰椎骨折患者的資料，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量和椎體前緣高度恢復(fù)率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

A組：椎間盤(pán)套筒組；B組：常規(guī)器械組。A組：21例患者，年齡21～57歲，平均年齡43.2歲，其中T11骨折1例，T128例，L19例，L22例，L31例。B組：18例患者，年齡20～58歲，平均年齡42.2歲，其中T11骨折2例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折1例。

A組患者手術(shù)過(guò)程：全麻后，應(yīng)用克氏針進(jìn)行傷椎相鄰上下椎體椎弓根正位投影的鷹眼的外側(cè)中點(diǎn)。標(biāo)記后旁開(kāi)1 cm處再進(jìn)行標(biāo)記[3]。常規(guī)應(yīng)用碘酒和酒精消毒。鋪巾后應(yīng)用2.0的克氏針按照經(jīng)皮椎體成型術(shù)方法進(jìn)針，正位透視接近鷹眼的內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎體后緣。以克氏針為中心縱行切開(kāi)皮膚后，應(yīng)用椎間盤(pán)套筒逐級(jí)建立工作通道，應(yīng)用椎體成形術(shù)的二級(jí)導(dǎo)管以克氏針為導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔。正位透視突破鷹眼的內(nèi)緣，側(cè)位到達(dá)椎體后1/2后。拔出套筒和克氏針，擰入長(zhǎng)度和直徑合適的椎弓根螺釘。測(cè)量需要連接棒的長(zhǎng)度，應(yīng)用折彎器折出合適的曲度。應(yīng)用持棒器放入連接棒并安裝尾帽。透視椎體復(fù)位滿意后去除釘尾，術(shù)畢。B組手術(shù)過(guò)程：采用硬外膜麻醉方式為患者進(jìn)行麻醉處理，然后找到脊椎骨折處的中間位置，運(yùn)用手術(shù)刀將患部切開(kāi)。按照次序，從外表肌膚開(kāi)始，逐漸切入筋膜。采用豎直切法，切入棘突的左右兩邊，然后使用特制的骨膜切除器械將骨折脊椎的骨膜剝開(kāi)，并使用紗布以及電凝器械進(jìn)行止血處理。根據(jù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)穆葆斎脶槻课?。將螺釘置入骨折的脊椎中間，將兩節(jié)脊椎連接起來(lái)。在置入螺釘時(shí)，醫(yī)師要使用CT儀器嚴(yán)密觀察螺釘伸入的深度。在確認(rèn)了螺釘?shù)纳疃群髮⒙菽感o。完成手術(shù)后，使用濃度為0.8%的NaCl2溶液為患者清洗手術(shù)部位。

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型中的A2型骨折[5]，符合手術(shù)指證。②不需要進(jìn)行椎管內(nèi)操作。③骨折在7 d之內(nèi)比較容易復(fù)位[6]。公式1：椎體前緣高度=(相鄰上椎體的前緣高度+相鄰下椎體的前緣高度)/2[7]。公式2：椎體前緣高度恢復(fù)率=復(fù)位后的前緣高度/椎體前緣高度×100%。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量與經(jīng)皮復(fù)位專(zhuān)用器械在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異無(wú)顯著性。椎體前緣高度恢復(fù)率的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量等的比較

3 討 論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的損傷，符合條件的患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療是近年來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。但是，空心萬(wàn)向螺釘需要專(zhuān)用的工具。并且由于萬(wàn)向螺釘?shù)牧W(xué)上的不足，角度復(fù)位的能力和普通釘子相比要小得多。骨折的復(fù)位沒(méi)有切開(kāi)復(fù)位應(yīng)用普通椎弓根螺釘效果好。

從結(jié)果上看椎體前緣高度恢復(fù)率方面的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有顯著性，分析原因是實(shí)心螺釘?shù)牧W(xué)強(qiáng)度要好于中空的萬(wàn)向螺釘。實(shí)際效果和我們的分析一致。

應(yīng)用椎間盤(pán)鏡套筒作為通道結(jié)合實(shí)心螺釘治療胸腰椎骨折取得了良好的效果。操作中的體會(huì)。①進(jìn)釘?shù)耐庹苟葦?shù)要小于椎體成形術(shù)的度數(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)的位置不變。當(dāng)側(cè)位透視到達(dá)椎體后緣，正位位于椎弓根鷹眼接近內(nèi)緣。②應(yīng)用2.0 mm的克氏針，強(qiáng)度合適，可以很好的進(jìn)入椎弓根，1.5 mm的克氏針太柔軟，錘擊時(shí)硬度不夠。2.5 mm克氏針在進(jìn)釘時(shí)強(qiáng)度方面的優(yōu)勢(shì)不明顯，之后應(yīng)用椎體成形術(shù)二級(jí)導(dǎo)管要小范圍的更改方向要比2.0 mm的困難。所以應(yīng)用2.0 mm的克氏針最合理。③應(yīng)用椎體成形二級(jí)導(dǎo)管時(shí)，拔出二級(jí)導(dǎo)管的內(nèi)芯，錘擊時(shí)阻力較小，對(duì)人體和神經(jīng)的振動(dòng)較弱。特別是對(duì)于年輕的患者。并且可以進(jìn)行10°左右的頭尾側(cè)的方形的改變，和椎弓根鷹眼內(nèi)上下2 mm的調(diào)整。這是比專(zhuān)業(yè)器械有優(yōu)勢(shì)的地方。④植入椎弓根螺釘時(shí)，要保持椎間盤(pán)鏡套管的方向和導(dǎo)針的方向一致，并且為同心圓放置，否則椎弓根螺釘?shù)闹踩肜щy。⑤植入連接棒，連接棒用持棒鉗夾緊，保證連接棒在植入的方向正確，這樣復(fù)位后才能最大的應(yīng)用角度復(fù)位。⑥雖然可以應(yīng)用椎體成形的二級(jí)導(dǎo)管來(lái)改變方向，遇到螺釘植入后側(cè)位透視不平行椎體上椎板時(shí)，連接棒的曲度要相應(yīng)的調(diào)節(jié)。⑦手術(shù)后透視不僅要注意骨折的復(fù)位情況，還要注意椎弓根螺釘尾帽的情況，在非直視下放置尾帽，擰入時(shí)阻力的大小決定不了尾帽是否到達(dá)合適位置。如果沒(méi)有放置到位置，螺釘斷尾后會(huì)出現(xiàn)尾帽丟失和連接棒彈出的情況。⑧手術(shù)中注意多透視，任何感覺(jué)不對(duì)的都要透視確定，非直視下操作會(huì)出現(xiàn)很多個(gè)體差異的現(xiàn)象。

這項(xiàng)操作并不復(fù)雜。只要有椎間盤(pán)鏡套筒的醫(yī)院都可以開(kāi)展這項(xiàng)操作。不足之處在于只能應(yīng)用傷椎上下各一個(gè)椎體進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹踩氲幕颊摺Ｐ枰L(zhǎng)階段固定的患者，植入連接棒的困難較大[8]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和工具的改進(jìn)，將來(lái)可以進(jìn)行多椎體置釘?shù)牟僮鳌?/p>

同時(shí)，我們的觀察結(jié)果只是術(shù)后短期的效果，中長(zhǎng)期的治療效果和患者滿意度方面的差異需要進(jìn)一步的觀察。

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1671-8194（2014）20-0143-02

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