王 強

（河南省信陽市中心醫(yī)院藥學部，河南 信陽 464000）

Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況的調(diào)查分析

王 強

（河南省信陽市中心醫(yī)院藥學部，河南 信陽 464000）

目的 了解我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，為進一步加強抗菌藥物專項整治活動提供參考。方法 隨機抽取361例Ⅰ、Ⅱ切口手術(shù)患者病歷，填寫《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，對其進行預(yù)防應(yīng)用的合理性評價。結(jié)果 此次調(diào)查分析中抗菌藥物預(yù)防性使用率為54.85%，其中Ⅰ類切口使用率為35.32%，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用仍存在一些問題。結(jié)論 應(yīng)利用新建立的臨床藥師工作站，繼續(xù)加強對外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況的點評，促進抗菌藥物的合理使用。

Ⅰ、Ⅱ類切口；預(yù)防應(yīng)用；臨床藥師工作站；合理用藥

衛(wèi)生部于2011年開始了為期三年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性干預(yù)是其中的重點和難點。我院作為三級醫(yī)院，于2011年活動初始就出臺了《關(guān)于規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用的通知》，并采取了一系列行政和技術(shù)干預(yù)手段，取得了不錯的效果?，F(xiàn)對我院Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況進行調(diào)查分析。

1 病歷來源和方法

1.1 對象

隨機抽取我院2013年7月1日至12月31日361例Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)病例，其中Ⅰ類切口手術(shù)252例，Ⅱ類切口手術(shù)109例。

1.2 入選條件

患者術(shù)前1周未使用抗菌藥物，而且均無術(shù)后感染，圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方式，每份手術(shù)病歷填寫衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)使用的手術(shù)患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表，根據(jù)衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》制定圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標準（表1），對每份病歷進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用比例見表2。

2.2 抗菌藥物使用種類構(gòu)成見表3。

2.3 Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時間分布見表4。

3 討 論

3.1 用藥指征

此次調(diào)查分析中抗菌藥物預(yù)防性使用率為54.85%，其中Ⅰ類切口使用率為35.32%。衛(wèi)生部在每年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動中均明確要求“Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%”，按照此次調(diào)查結(jié)果，我院尚未達標。雖然此次調(diào)查抽取病歷樣本有限，但也反應(yīng)出我院仍存在Ⅰ類切口預(yù)防用藥指征的把握不嚴的問題，如此次抽取骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)病歷20份，均不存在感染的高危因素，但仍有50%的病歷預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，用藥指征的把握方面仍有待改善。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評價標準

表2 各類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類構(gòu)成

表4 Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時間分布

3.2 抗菌藥物的選擇

圍手術(shù)期選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價格相對較低廉的抗菌藥物，頭孢菌素是最符合上述條件的[1]。我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用構(gòu)成以頭孢類為主，三代頭孢基本上選擇頭孢噻肟和頭孢曲松，抗菌藥物的選擇基本合理。

此次抽取病歷中有9份使用青霉素作為預(yù)防用藥，青霉素并不在衛(wèi)生部2009年38號文件抗菌藥物選擇范圍中，筆者認為原因有以下兩個方面，一是青霉素過敏反應(yīng)多，且更容易引起過敏性休克的發(fā)生。術(shù)前預(yù)防用藥時，患者的機體已處于一個特殊的狀態(tài)，如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至是過敏性休克，臨床觀察和搶救的難度都將增大，不利于手術(shù)進行；二是青霉素抗菌譜較窄，近年來細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥情況日益嚴重，選用青霉素不能達到預(yù)防術(shù)后切口感染的目的。所以，雖然青霉素價格低廉，但仍不應(yīng)選擇為圍手術(shù)期的預(yù)防用藥。

3.3 抗菌藥物使用的時機與持續(xù)時間

合理的術(shù)前給藥時間可以保證在發(fā)生污染前（切口暴露時），血清和組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度（＞MIC90），這樣細菌剛剛進入（侵入）時就有足夠的藥物濃度殺滅它，使細菌根本沒有定植的機會。過早給藥（在切皮前＞2 h給藥）或過晚給藥（手術(shù)開始后或結(jié)束后給藥），達不到預(yù)防用藥的目的。此次調(diào)查中，術(shù)前給藥時機的合理率為90.40%，情況較理想。

此次抽取病歷中有10份手術(shù)時間超過3 h，除1份使用頭孢曲松針預(yù)防用藥無需追加外，其余9份均未按要求于術(shù)中追加一劑預(yù)防用藥。

圍手術(shù)期預(yù)防用藥主張短程使用，術(shù)后預(yù)防用藥時間合理標準放寬至48 h后，仍有108份病歷被點評為術(shù)后預(yù)防用藥時間偏長。Ⅱ類切口情況較為嚴重一些，術(shù)后預(yù)防用藥時間的不合理率為68.81%。

3.4 抗菌藥物用法、用量

預(yù)防用藥選擇趨于合理后，少部分病歷卻出現(xiàn)用藥單次劑量偏大的問題，如頭孢唑林單次劑量3 g，頭孢呋辛單次劑量3 g，頭孢曲松單次劑量4 g。單次用藥劑量過大，不僅會使藥物毒性增強，不良反應(yīng)的發(fā)生率增大，而且極易增加細菌的耐藥性和術(shù)后感染的發(fā)生，造成浪費；術(shù)后增加抗菌藥物的應(yīng)用劑量對預(yù)防術(shù)后感染無明顯作用，反而提高二重感染的概率[2]。這種情況發(fā)生率不高，但仍應(yīng)引起重視，進一步加強干預(yù)。

本次調(diào)查分析表明，經(jīng)過近三年的抗菌藥物專項整治，我院圍手術(shù)抗菌藥物使用已趨于合理，但也發(fā)現(xiàn)一些問題，如：術(shù)后預(yù)防用藥時間偏長情況還較為普遍，尤其是Ⅱ類切口術(shù)后預(yù)防用藥時間的不合理率較高。此種情況的發(fā)生是由于部分醫(yī)師仍認為術(shù)后感染的發(fā)生率與術(shù)后預(yù)防用藥時間成反比，這種錯誤的認識需要進一步加強宣傳教育來扭轉(zhuǎn)。

另有個別醫(yī)師認為每月的督導檢查力度有限，濫用抗菌藥物存在僥幸心理。這種情況隨著我院臨床藥師工作電子平臺的建立，將逐漸成為歷史。臨床藥師工作站實現(xiàn)對臨床合理用藥的動態(tài)監(jiān)控，使關(guān)口前移，對我院圍手術(shù)期抗菌藥物使用以及全院的抗菌藥物使用的合理性會有重要的推動作用。

[1] 沈毅,顧申勇,謝寧.我院5種Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥業(yè),2012,21(17):37-38.

[2] 李興華,周國民,曾永蘭.骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房,2009,20(8):575-577.

Investigation Analysis andⅠ, Ⅱ Incision Perioperative Prophylactic Use of Antimicrobial Agents Situation

WANG Qiang
(Department of Pharmacy, Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, China)

Objective Understanding the prophylactic use of antibiotics in our hospital surgical operation period, in order to further strengthen the antibacterial drugs special rectification activities provide reference. Method Randomly selected 361 cases of Ⅰ, Ⅱ incision operation patient medical records, fill out the “operation patients antimicrobial use questionnaire”, evaluate the rationality of prophylactic application of its. Results Investigation and analysis of the prophylactic use of antibiotics was 54.85%, of which the Ⅰincision was used in 35.32%, peri operation period of antimicrobial prophylaxis is still exists some problems. Conclusions Should the new model of clinical pharmacist workstation, continue to strength peri operation period of the foreign department of the prophylactic use of antibiotics in the comments, to promote the rational use of antimicrobial drugs.

Ⅰ, Ⅱ incision; Preventive application; Clinical pharmacists workstation; The rational use of drugs

R969.3

B

1671-8194（2014）20-0041-02