嚴(yán) 磊 李廣武 朱玲玲 周 權(quán)*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

不合理出院帶藥醫(yī)囑的回顧性分析

嚴(yán) 磊 李廣武 朱玲玲 周 權(quán)*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

目的 分享相關(guān)的藥事管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)出院帶藥醫(yī)囑合理性。方法 將不合理出院帶藥醫(yī)囑的百分率作為質(zhì)量與患者安全指標(biāo)。運(yùn)用PDCA工具（計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理），進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。以最近一個(gè)月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為例，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)錯(cuò)誤類型、涉及的藥物類別、科室分布和醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行分析。結(jié)果 藥師審方前不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率從干預(yù)前的8.5%下降到2%以下，顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院報(bào)道的8.4%～25%水平。藥師前瞻性處方審核和嵌入式在線合理用藥防火墻的安裝能快速下降不合理醫(yī)囑，但若需達(dá)到持續(xù)進(jìn)一步下降，培訓(xùn)和教育是必需的。結(jié)論 出院帶藥醫(yī)囑的合理性可以通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的形式，跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作和綜合干預(yù)的手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。

出院帶藥醫(yī)囑；跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作；藥事管理；處方審核；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

出院帶藥醫(yī)囑是患者藥物治療過(guò)程中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，同時(shí)也是一個(gè)容易出安全隱患的節(jié)點(diǎn)。從住院到出院，藥物治療方案可能發(fā)生改變。對(duì)這個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行管理，可以有力促進(jìn)藥物治療的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。為了保證治療的有效性和安全性，醫(yī)師和藥師需要對(duì)可能患多種疾病接受多重藥物治療的患者的藥物治療進(jìn)行管理（MTM）。瑞典Uppsala大學(xué)和英國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院的研究顯示，不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率在8.4%～25%[1,2]。

我院自2011年8月起開始進(jìn)行“降低不合理出院帶藥醫(yī)囑的百分率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。常見的不合理出院帶藥醫(yī)囑包括：①劑量錯(cuò)誤；②給藥頻率錯(cuò)誤；③給藥途徑錯(cuò)誤；④錯(cuò)誤的溶媒；⑤一些不能瓣開或碾碎的藥品半劑量給藥；⑥重復(fù)用藥；⑦配伍不合理；⑧遺漏開具藥物醫(yī)囑；⑨出院帶藥醫(yī)囑與出院小結(jié)所列藥品不符合；⑩沒有注明皮試結(jié)果。所有的問題可能給患者帶來(lái)安全風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作，我院的這個(gè)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目獲得了明顯的成效，藥師審核前存在的不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率已達(dá)到目標(biāo)值（≤2%）?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下，以供同行參考。

1 資料與方法

首先，制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。確定監(jiān)控指標(biāo)為不合理出院帶藥醫(yī)囑的百分率。數(shù)據(jù)來(lái)源：病區(qū)藥房審方藥師的表單記錄。數(shù)據(jù)收集方法:由病區(qū)藥房的部門負(fù)責(zé)人落實(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本量大小：全院所有出院帶藥醫(yī)囑。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)期限：2011年8月-至今，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)。在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目啟動(dòng)后的前3個(gè)月數(shù)據(jù)需要另外一名獨(dú)立的資深藥師加以驗(yàn)證。其次，利用PDCA工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。其中，“P”即plan包括：成立CQI小組（病區(qū)藥房，IT，質(zhì)量管理辦公室，醫(yī)務(wù)部）；采用的策略: 依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)?！癉”即do包括：①質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各成員單位。②IT負(fù)責(zé)改善HIS和電子病歷系統(tǒng)的功能。③醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)的訓(xùn)練和講座。④醫(yī)師積極與藥師溝通、咨詢，認(rèn)真處理爭(zhēng)議處方。⑤病區(qū)藥房負(fù)責(zé)藥學(xué)信息維護(hù)（例如藥物最大劑量的設(shè)定、禁忌證信息的警示燈）和回顧性地點(diǎn)評(píng)出院帶藥醫(yī)囑。其他藥師采取的措施：不合理醫(yī)囑的在線數(shù)據(jù)庫(kù)篩選和藥師的處方審核（通過(guò)流程管理）；醫(yī)囑有關(guān)的近似錯(cuò)誤呈報(bào)；不合理出院帶藥醫(yī)囑的表單記錄、藥師的干預(yù)以及對(duì)藥師的績(jī)效管理；藥師發(fā)起的訓(xùn)練和講座(例如典型案例分析），面對(duì)面的病房與病區(qū)藥房藥師的交流?！癈”即check指的是計(jì)算每月不合理出院帶藥醫(yī)囑的百分率。“A”即action，包括：持續(xù)監(jiān)測(cè)；進(jìn)一步的改善空間包括加強(qiáng)藥物治療的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性管理。在出院帶藥環(huán)節(jié)，能比對(duì)住院期間的藥物醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，若發(fā)生變化，系統(tǒng)應(yīng)有相應(yīng)的警示（例如華法林出院帶藥醫(yī)囑漏開，華法林出院時(shí)劑量調(diào)整）。

同時(shí)，以2012年12月不合理出院帶藥醫(yī)囑的錯(cuò)誤類型、涉及的藥品類別、科室分布和醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行回顧性分析，以說(shuō)明數(shù)據(jù)挖掘的重要性。

表1 涉及高危藥品的不合理出院帶藥醫(yī)囑

2 結(jié)果與討論

2.1 持續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

圖1 出院帶藥不合理醫(yī)囑百分率的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

從2011年8月至2012年3月，不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率從8.5%下降到2.0%以下。2012年3月至2012年12月，監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)控制在2.0%以下（圖1）。7條是抗生素相關(guān)錯(cuò)誤（2.6%）。涉及高危藥品的不合理醫(yī)囑條數(shù)19條，占12月所有不合理出院帶藥醫(yī)囑的7.1%。涉及的高危藥品品種16種，具體品種及錯(cuò)誤件數(shù)見表1。

2.2.3 錯(cuò)誤醫(yī)囑涉及的科室分布

表2為錯(cuò)誤醫(yī)囑每月件數(shù)≥10的科室分布。心內(nèi)科病房排名第一，原因可能與心內(nèi)科涉及的多為老年患者，有多種疾病，接受多種藥物治療，方案較為復(fù)雜有關(guān)；腫瘤內(nèi)外科的患者多服用輔助抗腫瘤的中成藥和免疫增強(qiáng)劑，未注明皮試結(jié)果情況較多，中成藥服用劑量異常相對(duì)較為多見；腎臟內(nèi)科不合理醫(yī)囑也較為多見，可能與患者腎功能不全、用藥種類多有關(guān)。

表2 錯(cuò)誤醫(yī)囑涉及的科室分布

不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率下降與設(shè)置藥師前瞻性收費(fèi)前審方、安裝《藥物咨詢和用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》（即大通軟件）以及加強(qiáng)培訓(xùn)教育有關(guān)。其中，設(shè)置藥師前瞻性收費(fèi)前審方、安裝大通軟件可快速見效，但若需達(dá)到持續(xù)進(jìn)一步下降，培訓(xùn)和教育是必需的。該項(xiàng)目在2012年獲得醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)，并在2013年接受國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）認(rèn)證時(shí)獲得評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

2.2 2012年12月數(shù)據(jù)挖掘

2012年12月份出院帶藥醫(yī)囑條數(shù)為19393，藥師攔截發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑條數(shù)為269條，占比1.39%。我們進(jìn)一步對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.2.1 錯(cuò)誤類型分析

錯(cuò)誤類型發(fā)生頻率從高到低排序?yàn)閯┝慨惓＃?3%）、給藥頻率異常（23%）、給藥方式錯(cuò)誤（26%）、未注明皮試結(jié)果（8%）、超量（5%）、重復(fù)醫(yī)囑（4%）、溶媒錯(cuò)誤（1%）。未檢出嚴(yán)重相互作用錯(cuò)誤（圖2）。

圖2 2012年12月不合理出院帶藥醫(yī)囑的錯(cuò)誤類型分析

2.2.2 錯(cuò)誤醫(yī)囑涉及藥物類別分析

涉及口服藥212條，占78.8%。針劑46條，占17.1%。外用藥11條，占15.9%。涉及藥物類比最多的是中成藥，共計(jì)37條，占13.8%。

2.2.4 醫(yī)師資質(zhì)分析

高級(jí)職稱醫(yī)師開具的不合理醫(yī)囑較為多見（約占60%），中級(jí)職稱醫(yī)師占30%，初級(jí)職稱的醫(yī)師約占10%。

2.2.5 2012年12月份數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的對(duì)策分析

本月不合理出院帶藥醫(yī)囑的占比為1.39%，低于醫(yī)院設(shè)定的質(zhì)量改進(jìn)和患者安全（quality improvement and patient safety，QPS）質(zhì)控目標(biāo)2%。但通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)仍有改善空間。擬采取以下措施：加強(qiáng)對(duì)中成藥出院帶藥醫(yī)囑規(guī)范化開具的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)免疫增強(qiáng)劑皮試結(jié)果注明的宣教；與以上三個(gè)科室進(jìn)行重點(diǎn)溝通；進(jìn)一步發(fā)揮現(xiàn)有在心內(nèi)科病房?？撇榉康呐R床藥師的功能；考慮在腫瘤內(nèi)科和腎臟內(nèi)科安排?？婆R床藥師。

3 結(jié) 語(yǔ)

我院開展了為期16個(gè)月的關(guān)于降低不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和綜合干預(yù)措施，藥師審方前不合理出院帶藥醫(yī)囑百分率從干預(yù)前的8.5%下降到2%以下，顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院報(bào)道的8.4%～25%水平。對(duì)最近1個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)仍有繼續(xù)改善的空間。藥師前瞻性處方審核和嵌入式在線合理用藥防火墻的安裝能快速下降不合理醫(yī)囑。該項(xiàng)目在2012年獲得醫(yī)院質(zhì)量獎(jiǎng)，并在2013年接受國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCI）認(rèn)證時(shí)獲得評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

[1] Alassaad A,Gillespie U,Bertilsson M,et al.Prescription and transcription errors in multidose-dispensed medications on discharge from hospital: an observational and interventional study[J].J Eval Clin Pract,2013,19(1):185-191.

[2] Abdel-Qader DH,Harper L,Cantrill JA,et al.Pharmacists' interventions in prescribing errors at hospital discharge: an observational study in the context of an electronic prescribing system in a UK teaching hospital[J].Drug Saf,2010,33(11):1027-1044.

Retrospective Analysis of Irrational Physician Orders for Discharged Patients

YAN Lei, LI Guang-wu, ZHU Ling-ling, ZHOU Quan
(Department of Pharmacy, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China)

Objective To share the relevant experiences in pharmaceutical administration and promote the rationality of physician orders for discharged patients. Methods Percentage of irrational physician orders for discharged patients was listed as an index of quality and patient safety (QPS). A PDCA tool (plan-do-check-action) was applied into continuous quality improvement. The latest monitoring data was data-mined from the perspectives of error type, medication category, department characteristics and physician qualification. Results Percentage of irrational physician orders for discharged patients decreased from 8.5% to below 2.0%, the current value is significantly less than 8.4%-25% in hospitals in developed countries. Prospective prescription auditing and online database screening could decrease the occurrence of irrational physician orders. However, training and education is necessary for sustainable control of the QPS index. Conclusions The rationality in physician orders for discharged patients can be achieved by performing project management, application of PDCA, multiple discipline team working and comprehensive interventions.

Physician orders; Discharged patients; Pharmaceutical administration; Prescription auditing; Multiple discipline team cooperation; Continuous quality improvement

R197.3

B

1671-8194（2014）20-0001-02

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃(編號(hào)：2012KYA090)；浙江省中醫(yī)藥科研計(jì)劃（編號(hào)：2011ZB075）

*通訊作者：E-mail：zhouquan142602@zju.edu.cn