王先坤 李培武 晏 波 王秉鈞

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

加味大承氣湯輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

王先坤 李培武 晏 波 王秉鈞△

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的觀察加味大黃承氣湯輔助治療重癥急性胰腺炎的療效。方法將40例患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組20例單純采用西醫(yī)治療；治療組20例采用西醫(yī)治療合加味大黃承氣湯治療。觀察兩組治療前后急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、血清淀粉酶、血清鈣、白介素6（IL-6）、白介素18（IL-18）水平的變化，及局部并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等。結(jié)果治療后治療組患者腹痛消失、腹脹消失、排氣恢復(fù)及平均住院時(shí)間明顯較對(duì)照組短（P＜0.05）。治療后兩組血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，但治療組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。血清鈣濃度逐漸增加，且治療組的增加幅度大于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論加味大黃承氣湯能下調(diào)IL-6、IL-18水平，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)重癥急性胰腺炎有較好的療效。

重癥急性胰腺炎大承氣湯白介素6白介素18

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，其病死率可高達(dá)20％～30％［1-2］。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療SAP取得明顯效果。本研究擬觀察加味大承氣湯對(duì)SAP的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料40例SAP患者均為2011年1月至2013年1月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院患者。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；（2）CT或磁共振（MR）示有急性胰腺炎的變化，同時(shí)有胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；（3）器官功能衰竭。至少滿足以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，APACHEⅡ評(píng)分≥8分；（2）發(fā)病后72 h內(nèi)入院者，院外未經(jīng)生長抑素和中藥等類似藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院治療1周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)者；（2）住院3 d內(nèi)死亡者。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組20例中，男性12例，女性8例；年齡21～72歲，平均（43.40±14.24）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（16.8±5.2）分；病程8～45 h，平均（29.56±11.36）h。治療組20例中，男性13例，女性7例；年齡29～69歲，平均（42.21±11.68）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（17.3±4.5）分；病程7～42 h，平均（28.24±12.32）h。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者入院后立即給予吸氧、禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑、抗膽堿能藥物、抗生素等治療，調(diào)節(jié)血糖水平，糾正酸堿及水、電解質(zhì)平衡，生長抑素輸液泵靜脈輸入。治療組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用加味大黃承氣湯（大黃12g，芒硝9g，厚樸15g，枳實(shí)12g，萊菔子15g，桃仁9g，木香9 g），灌腸-胃管注入-口服三步驟序貫療法。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法（1）一般情況。觀察患者腹痛消失、腹脹消失、排氣恢復(fù)、平均住院時(shí)間。（2）生化指標(biāo)檢測(cè)。治療前及治療后2、5、10 d檢測(cè)血淀粉酶、血清鈣濃度測(cè)定。（3）細(xì)胞因子檢測(cè)?；颊哂谌朐汉笾委熐凹爸委熀蟮?、5、10日清晨采空腹靜脈血，離心后分離血清置于-70℃冰箱，采用ELISA法檢測(cè)血清白介素（IL）-6及IL-18水平，試劑盒購自深圳晶美生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作。（4）APACHEⅡ評(píng)分。根據(jù)患者人院治療前及治療后的第2、5、10日的急性生理學(xué)與慢性健康狀況進(jìn)行評(píng)分。（5）觀察局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫和胰腺膿腫發(fā)生率，采用B超探查，需進(jìn)一步明確時(shí)應(yīng)用CT掃描。（6）隨訪2月，觀察病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后腹痛、腹脹、腹部壓痛消失、排氣恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較見表1。與對(duì)照組比較，治療組治療后腹痛、腹脹、腹部壓痛消失、排氣恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后不同時(shí)段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評(píng)分變化比較見表2。治療2、5、10 d后兩組血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，且隨著治療時(shí)間延長，下降幅度逐漸加大，且治療組下降幅度大于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）；血清鈣濃度逐漸增加，且治療組的增加幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別n 腹痛消失時(shí)間腹脹消失時(shí)間排氣恢復(fù)時(shí)間平均住院時(shí)間治療組20 5.04±1.21△5.82±1.32△6.65±1.40△23.25±9.56△對(duì)照組20 6.81±1.43 7.25±1.53 8.71±1.83 29.14±10.32

表2 兩組治療前后不同時(shí)段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評(píng)分變化情況（±s）

表2 兩組治療前后不同時(shí)段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評(píng)分變化情況（±s）

與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與本組治療第5日比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別APACHEⅡ評(píng)分治療組治療前17.3±4.5△△淀粉酶（U/L）鈣（mmol/L）IL-6（pg/mL）IL-18（pg/mL）682.1±74.6△△1.52±0.17△△97.6±13.4△△486.5±38.5△△（n＝20）治療后2d 14.2±3.6*△△523.5±59.8**△△1.83±0.18**△54.2±7.5**△△413.7±40.1*△△治療后5d 172.0±18.7*2.08±0.19**32.7±5.3**305.6±19.3**△9.3±1.7*治療后10d 120.0±13.8*△△2.20±0.21*△14.1±2.9**△△162.5±13.7**△△7.1±1.4*△△對(duì)照組治療前16.8±5.2△650.5±72.4△△1.49±0.16△△93.2±14.1△△466.8±33.2△△（n＝20）治療后2d 16.2±4.8△603.2±68.9△△1.56±0.14△70.3±12.8△434.2±29.7△△治療后5d 205.1±21.6 1.79±0.16 58.4±10.1 364.5±30.2 11.5±2.2治療后10d 152.3±14.7△2.10±0.15△33.6±5.4△220.7±15.4△10.2±2.3△

2.3 局部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分析治療組發(fā)生胰腺假性囊腫3例，發(fā)生胰腺感染1例；對(duì)照組發(fā)生胰腺假性囊腫7例，胰腺感染3例。治療開始后2月兩組共死亡5例，治療組2例，對(duì)照組3例。死亡原因?yàn)橐戎芨腥?、敗血癥及多臟器功能衰竭。因樣本量的原因，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎屬于“胃脘病”、“臟痛”、“厥心痛”等范疇。其病機(jī)是外邪侵襲、情緒失暢、飲食不節(jié)等導(dǎo)致濕熱積滯中焦而氣滯血瘀。根據(jù)病程進(jìn)展及病重程度，臨床可分為急性期和緩解期。急性期病機(jī)為氣滯夾積，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，脾胃實(shí)熱，腑氣不通。緩解期為脾胃失健，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)、微循環(huán)障礙、腸源性感染等發(fā)病學(xué)說相對(duì)應(yīng)。炎癥因子的產(chǎn)生及其級(jí)聯(lián)“瀑布效應(yīng)”，使胰腺局限性炎癥反應(yīng)發(fā)展為威脅生命的SAP，微循環(huán)障礙、腸源性感染是SAP的重要病理特征，且與炎癥因子的大量釋放互為因果［2］。促炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-18在急性胰腺炎中的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中有重要的作用，可作為早期預(yù)測(cè)的指標(biāo)［3］。APACHEⅡ評(píng)分全面、敏感性高，對(duì)SAP的預(yù)后判斷有一定的價(jià)值，在臨床上被廣泛使用［4］。針對(duì)SAP引發(fā)的腸道功能障礙導(dǎo)致細(xì)菌移位及繼發(fā)感染的治療，以大黃為主的各種傳統(tǒng)中藥方劑扮演了重要的角色，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用加味大承氣湯灌腸-胃管注入-口服三步驟的療法［5］，先行中藥灌腸，待癥狀減輕后經(jīng)胃管注入中藥，逐漸過渡到口服中藥，經(jīng)有效的通里攻下法治療后，患者腸麻痹得以逐步緩解，腹脹明顯減輕，可以有效清除腸源性內(nèi)毒素，保護(hù)腸道的屏障功能，抑制腸道細(xì)菌移位，減少繼發(fā)性感染或膿腫的形成。大承氣湯具有抗炎性滲出，松弛平滑肌而發(fā)揮解痙、利膽和降低括約肌張力作用，解除胰液和膽汁的淤滯，改善腸道及胰腺微循環(huán)，促使結(jié)腸蠕動(dòng)，增加胃腸動(dòng)力，有效緩解中毒性腸麻痹等作用，降低腹內(nèi)壓力［6］，顯著改善胃腸道功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生［7-8］，具有調(diào)控炎癥介質(zhì)的作用，從而減輕炎癥反應(yīng)［9-10］。

本觀察表明，加味大承氣湯能下調(diào)IL-6、IL-18水平，在重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡有重要的作用，能早期改善胃腸功能及微循環(huán)，可以縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，阻止SAP的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)SAP具有良好的治療作用。

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1004-745X（2014）01-0119-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.058

△通信作者

2013-06-21）