（中國(guó)人民解放軍第一八零醫(yī)院靜脈藥物配液中心，福建 泉州362000）

鹽酸二氫埃托啡是上世紀(jì)70年代末合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，因在一些地區(qū)出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的藥物濫用問題，1996年決定停止生產(chǎn)該藥品[1]。1999年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)該品種的終審結(jié)果，并鑒于醫(yī)療方面的某些特殊需求，批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)，同時(shí)提出了一些限定供應(yīng)和使用的措施。2012年，我院根據(jù)醫(yī)療需求，引進(jìn)了鹽酸二氫埃托啡舌下片。臨床藥師在對(duì)本院麻醉藥品使用情況進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，二氫埃托啡的使用數(shù)量異常增長(zhǎng)，進(jìn)行臨床資料的整理分析，發(fā)現(xiàn)可能存在二氫埃托啡片臨床濫用，甚至流入非法渠道的情況，立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處，并且對(duì)于臨床使用進(jìn)行干預(yù)。

1 臨床濫用情況

我院于2012年7月起引進(jìn)鹽酸二氫埃托啡舌下片，9月開始有臨床使用記錄，每月使用的藥品總量及日均消耗量見表1；統(tǒng)計(jì)整理2012年11月至12月的臨床使用記錄，見表2。

由表1可見，鹽酸二氫埃托啡舌下片從11月起使用數(shù)量異常增加。二氫埃托啡舌下片說明書明確寫明：“允許使用最大劑量一般為1次60μg，1日180μg，連續(xù)用藥不得超過3天?！庇杀?可見，臨床使用該藥品幾乎都是給予最大量，而且超過規(guī)定使用時(shí)間，助長(zhǎng)了該藥品成癮?；颊呓詾橥獾夭』?，持有外地醫(yī)院癌癥診斷報(bào)告復(fù)印件，不斷要求醫(yī)生開二氫埃托啡片，同時(shí)拒絕其他診療方案。對(duì)于指明要某種具體麻醉藥品的患者，臨床科室沒有加強(qiáng)身份核對(duì)。甚至有部分患者處于掛床狀態(tài)，只是每天來拿藥，沒有現(xiàn)場(chǎng)含服，因此是否患者本人使用，無法監(jiān)管到位。

表1 2012年鹽酸二氫埃托啡舌下片使用情況

表2 鹽酸二氫埃托啡舌下片臨床使用記錄

2 干預(yù)措施

2.1 慎重開方，截?cái)酁E用

二氫埃托啡為阿片受體的純激動(dòng)劑，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的12000倍[2]，臨床上僅限用于創(chuàng)傷、手術(shù)后及診斷明確的各種劇烈疼痛的止痛，反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。1993年4月衛(wèi)生部將二氫埃托啡納入麻醉藥品管理。本品連續(xù)使用3d以上的患者，耐藥性出現(xiàn)快，隨著劑量的增加，將危及患者的生命。癌癥鎮(zhèn)痛無“天花板效應(yīng)”，不應(yīng)簡(jiǎn)單理解為無限量使用，建議科室醫(yī)師綜合考慮，根據(jù)自己的專業(yè)判斷，不能盲目聽從患者的要求。

2.2 規(guī)范管理，監(jiān)督使用

《處方管理辦法》第五章第二十六條規(guī)定：對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用。為了預(yù)防二氫埃托啡片流入非法渠道，我院規(guī)定其只能用于住院患者，不得發(fā)給門診患者使用；在使用過程中嚴(yán)格遵守藥品適應(yīng)癥，同時(shí)連續(xù)用藥不得超過3d；專柜保存藥品，專人管理藥品；發(fā)藥的醫(yī)護(hù)人員要做到“發(fā)藥到手，服藥到口，咽下再走”。嚴(yán)密監(jiān)督使用，杜絕藥品外流。

2.3 逐漸減量，替換使用

臨床應(yīng)用中，當(dāng)一種阿片類藥物的止痛效果不理想時(shí)，還可以通過換用另一種阿片類藥物獲得止痛療效。Riley報(bào)道，藥物更換后的有效率為87%（41/47），首選嗎啡和通過更換阿片類藥物達(dá)到理想止痛效果的總有效率為96%（179/186）[3]。此外，阿片類藥物的控釋、緩釋劑型、透皮貼劑以及按時(shí)給藥方式可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，使血液中的活性藥物在一定程度上保持恒定，降低了成癮風(fēng)險(xiǎn)，也避免和減少了濫用危險(xiǎn)。全面評(píng)估疼痛是癌痛治療的前提，合理選擇阿片類藥物是癌痛治療的關(guān)鍵。藥物對(duì)病患的止痛作用在降低甚至無效時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)果斷更換合適的藥品，既有利于病情的治療，又能及時(shí)制止患者阿片類藥物成癮。

2.4 “醫(yī)藥”聯(lián)合，共同監(jiān)管

醫(yī)務(wù)處建立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉藥品管理機(jī)構(gòu)，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)日常工作[4]。指定1名主管藥師為臨床合理使用麻醉藥品提供指導(dǎo)，同時(shí)每個(gè)月對(duì)藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，如藥品使用無正當(dāng)理由的突發(fā)增長(zhǎng)，將上報(bào)醫(yī)務(wù)處。同時(shí)，每月協(xié)同醫(yī)務(wù)處專員到臨床科室進(jìn)行麻醉藥品管理的檢查，落實(shí)科室規(guī)范管理。

2.5 學(xué)習(xí)法規(guī)，加強(qiáng)管理

根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的要求，藥學(xué)科組織人員制訂我院《麻醉精神藥品使用、管理規(guī)范手冊(cè)》，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行抽查考核。對(duì)具有開具麻醉精神藥品處方資格的醫(yī)師及負(fù)責(zé)管理麻醉精神藥品的人員，組織定期培訓(xùn)[5]，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。

2.6 異常情況，及時(shí)上報(bào)

衛(wèi)生部規(guī)定，二氫埃托啡如為滿足毒癮需要而使用，視為販賣毒品?？剖乙獓?yán)格甄別患者，在遇到下列情況時(shí)應(yīng)特別注意：患者為外地人，與陪護(hù)關(guān)系不明；患者就醫(yī)前先打電話到醫(yī)院，得知有鹽酸二氫埃托啡片后才住院；拒絕使用杜冷丁等針劑（說患者有嘔吐等不良反應(yīng)），點(diǎn)名使用鹽酸二氫埃托啡片劑；患者有外地醫(yī)院癌癥診斷報(bào)告復(fù)印件，但拒絕行其他有效的檢查治療措施；不斷要求醫(yī)生開鹽酸二氫埃托啡片；醫(yī)院無鹽酸二氫埃托啡片后立馬出院。出現(xiàn)上述情況要加強(qiáng)身份核對(duì)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)應(yīng)報(bào)請(qǐng)公安機(jī)關(guān)介入。

3 結(jié)語(yǔ)

二氫埃托啡可以產(chǎn)生中等程度以下的身體依賴性，但精神依賴性潛力（致欣快效應(yīng)）類似海洛因，且產(chǎn)生精神依賴性的劑量與其鎮(zhèn)痛劑量接近，使用安全性小[1]。經(jīng)過臨床藥師的緊急干預(yù)后，我院二氫埃托啡濫用現(xiàn)象得到及時(shí)制止，維護(hù)了正常的醫(yī)療秩序?？傊?，對(duì)醫(yī)院的阿片類藥品要加強(qiáng)管理，真正、正確、合理地用于患者，臨床藥師要參與不合理用藥干預(yù)的實(shí)踐，可有效提高醫(yī)院合理用藥水平[6]；對(duì)癌痛治療的患者，建立治療檔案，杜絕藥品流失，其濫用便可得到有效地控制[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉志民，曹家琪，蔡志基.二氫埃托啡在人群中濫用與依賴性問題的探討[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，1999，15（1）：77－80.

[2]金 躍，徐永章，錢杰人，等.二氫埃托啡的臨床濫用現(xiàn)象及回顧性思考[J].武警醫(yī)學(xué)，2003，14（1）：42－43.

[3]程 樂，鐘進(jìn)才.阿片類藥物應(yīng)用于中、重度癌痛治療的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（5）：742－745.

[4]張萬(wàn)智，文加勇，湯 松，等.4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理調(diào)查分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（5）：683－685.

[5]陳春玲，朱 華，許建國(guó)，等.2005－2010年我院住院藥房麻醉藥品利用分析及干預(yù)措施[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（4）：226－228.

[6]賈 萍，卿 軼，劉 遼，等.我院臨床藥師對(duì)臨床合理用藥的干預(yù)分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19（13）：59－61.

[7]龐志成，劉小立.103例阿片類藥物濫用者用藥調(diào)查[J].中國(guó)藥物依賴性雜志，1999，8（3）：206－207.