朱明雨

（曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000）

·臨床經(jīng)驗·

Pemberton髂骨截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位73例臨床分析

朱明雨

（曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南 曲靖 655000）

目的探討Pemberton髂骨截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床價值。方法回顧性分析2010年1月至2012年8月在我科手術(shù)治療的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒資料，73例患兒共計80髖，均經(jīng)Pemberton髂骨截骨術(shù)治療，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并比較治療前后CE角、AI角及髖臼深度的變化，分析Pemberton髂骨截骨術(shù)的臨床療效及安全性。結(jié)果隨訪12～44個月，73例患兒均獲得隨訪。療效評定按Mckay標準，優(yōu)為57髖(71.3%)，良為15髖(18.8%)，優(yōu)良率90.1%。治療后CE、AI角度及髖臼深度均較治療前獲得顯著改善(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論Pemberton髂骨截骨術(shù)在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中效果肯定，安全，并發(fā)癥少，是治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的重要術(shù)式。

Pemberton；截骨術(shù)；髖關(guān)節(jié)；兒童；發(fā)育性脫位

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡早診治，一般年齡低于3歲的患兒常選擇保守治療，失敗后再進行手術(shù)干預，而超過3歲的患兒由于髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變嚴重，保守治療失敗率較高，特別是TonnisⅢ級以上的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，常采取手術(shù)治療，包括Dega髖臼成形術(shù)、Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)、Staheli髖臼擴大術(shù)、Salter術(shù)式及Pemberton髂骨截骨術(shù)等[1]。Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)、Staheli髖臼擴大術(shù)等手術(shù)因并發(fā)癥較多，臨床已較少使用，多采用Salter或Pemberton髂骨截骨術(shù)[2]。Salter術(shù)式受就診年齡、髖臼指數(shù)等方面限制，應(yīng)用較少。我科采用Pemberton術(shù)式治療3～12歲患兒積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2012年8月在我科手術(shù)治療的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒資料，入選患兒均采用Pemberton髂骨截骨術(shù)，共計73例(80髖)納入本次研究。年齡3.5～12.7歲，平均(8.2±2.6)歲，其中女性51例，男性22例；66例單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，7例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位均為女性患兒；根據(jù)Tonnis分級標準評定脫位情況[3]：54髖為Ⅲ級，26髖為Ⅳ級；X線檢查結(jié)果提示中心邊緣角(CE角)范圍為-34.5°～-54.3°，平均-(44.8±11.2)°；髖臼指數(shù)(AI角)范圍為40.4°～62.6°，平均(51.5±10.9)°；髖臼深度為2.1～10.9 mm，平均(6.5±2.2)mm。

1.2 治療方法患兒仰臥位并墊高患髖約30°，采用Smith-Peterson路徑做皮膚切口，經(jīng)縫匠肌、闊筋膜肌間隙離斷股直肌直頭并向下翻轉(zhuǎn)，松解攣縮的臀中肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊前方視野。近小轉(zhuǎn)子處切斷髂腰肌，分離關(guān)節(jié)囊和外展肌的間隙，暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)及下方視野。舌狀切開關(guān)節(jié)囊進行復位，切開髂骨翼軟骨，游離髂骨內(nèi)、外板，暴露坐骨大切跡內(nèi)、外側(cè)視野。分別從髂前下棘上1 cm處經(jīng)髂骨內(nèi)、外板弧形截骨，外板至髂坐骨交界處，內(nèi)板至髂恥骨交界處，鑿至內(nèi)、外板并對兩截骨線會師。在C臂機引導下截骨，使截骨面達“Y”形軟骨，并以“Y”形軟骨為軸，截骨遠端髖臼頂壁向前、外旋轉(zhuǎn)下牽。在截骨間隙置入楔形自體髂骨塊或同種異體皮質(zhì)骨板，對Tonnis分級Ⅲ°、Ⅳ°患兒，術(shù)中股骨近端短縮截骨作為支撐。股骨頸前傾角患兒行股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨。術(shù)畢，改良Batchelor石膏固定，囑患兒家屬術(shù)后2周可開始恢復性鍛煉，從練習坐起等簡單鍛煉開始，達到早期屈髖功能鍛煉；8周拆除石膏，并在不負重情況下進行功能鍛煉；12周后復查X線片，若骨盆截骨部位愈合，可練習站立位屈髖下蹲等。

1.3 療效評價術(shù)后通過電話或門診等方式隨訪，詢問有無疼痛、跛行等癥狀，檢查髖關(guān)節(jié)活動度以及Trendelenburg征。定期復查X線片，并采用國際公認的Mckay髖關(guān)節(jié)功能評定標準及Severin髖關(guān)節(jié)影像學評定標準[4]，比較術(shù)前及末次隨訪時CE角、AI角及髖臼深度的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，手術(shù)前后CE、AI角度及髖臼深度差異比較采用t檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～44個月，平均(22.6±10.1)個月，73例患兒均獲得隨訪。療效評定按Mckay標準，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能分布如下：優(yōu)57髖(71.3%)，良15髖(18.8%)，可6髖(7.5%)，差2髖(2.5%)，優(yōu)良率為90.1%。影像學復查后按Severin標準評定，術(shù)后優(yōu)55髖(68.8%)，良16髖(20.0%)，可7髖(8.8%)，差2髖(2.5%)，均為完全脫位，優(yōu)良率為88.8%，未出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥。治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較見表1，結(jié)果提示CE、AI、髖臼深度均較治療前獲得顯著改善(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較(±s)

表1 治療前后CE、AI角度及髖臼深度變化比較(±s)

3 討論

Pemberton髂骨截骨術(shù)也可稱為Pemberton髖臼成形術(shù)，是Pemberton首先提出并運用于臨床的，國內(nèi)部分學者認為其適應(yīng)證較窄，一般為年齡超過6歲，恥骨聯(lián)合已閉合而髖臼“Y”形軟骨未閉合的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位兒童。國外臨床研究發(fā)現(xiàn)年齡并不是Pemberton髂骨截骨術(shù)的限制，而且相對于Salter骨盆截骨術(shù)具有較多的優(yōu)勢，在比較Salter骨盆截骨術(shù)與Pemberton髂骨截骨術(shù)治療18個月～6歲發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的臨床療效，結(jié)果提示當患兒髖臼指數(shù)超過45°時，經(jīng)Salter骨盆截骨手術(shù)治療的患兒髖臼指數(shù)降低幅度較小，術(shù)后容易殘留髖臼發(fā)育不良或再次脫位，而Pemberton髂骨截骨術(shù)改善髖臼指數(shù)幅度較大，術(shù)后患兒的骨盆環(huán)穩(wěn)定性較好，骨盆截骨處很少使用內(nèi)固定[5]。本次研究支持上述觀點。73例患兒均獲得隨訪，術(shù)后優(yōu)良率為90.1%，治療前后CE、AI角度及髖臼深度均較治療前獲得顯著改善，一旦兒童的骨骼發(fā)育趨于成熟，截骨矯形、關(guān)節(jié)成形等外科手術(shù)治療即為臨床干預的最佳選擇，其他治療方式的長期預后都比不上患兒提前啟動外科治療[6]，Pemberton髂骨截骨術(shù)治療可作為髖臼指數(shù)>45°或頭臼明顯不稱的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒首選治療方式。

髖臼是由“Y”形軟骨相鄰的髂骨、恥骨以及坐骨骨化形成，以上結(jié)構(gòu)分別髖臼上壁、前壁以及后壁，Pemberton髂骨截骨術(shù)是以髖臼未閉合的“Y”形軟骨為鉸鏈進行截骨，一般從髂前下棘開始，沿內(nèi)、外板向髂骨后方弧形截骨，并保持截骨線與關(guān)節(jié)囊附著處距離1 cm。Pemberton髂骨截骨術(shù)對手術(shù)操作要求很高，截骨后髖臼的形狀與容積發(fā)生了改變，而且髖臼頂壁旋轉(zhuǎn)下翻[7]會影響關(guān)節(jié)功能恢復。此外，髖臼上部對股骨頭壓力增大，術(shù)后易并發(fā)股骨頭無菌性壞死。我們在手術(shù)中有如下體會：①在髖臼后方截骨位置較深，需要考慮與前方截骨線的延續(xù)性等因素，尤其是接近“Y”形軟骨時，骨刀操作不當易進入坐骨大切跡，使不完全性骨盆截骨變成完全性截骨，導致手術(shù)失敗。手術(shù)應(yīng)盡量在髖臼后方沿關(guān)節(jié)囊外側(cè)剝離髂骨外板骨膜，同樣，沿髂骨內(nèi)板截骨時應(yīng)剝離內(nèi)側(cè)骨膜，從而清晰顯露髂恥隆起，使坐骨大切跡完全暴露；在髂坐骨交界處截骨并作為髂骨外板截骨線的后方標志，從而有效防止完全性截骨發(fā)生，避免手術(shù)失敗。②分清真臼與假臼，一般順著圓韌帶容易找到真臼，而且有較多軟組織阻擋，徹底清除真臼內(nèi)軟組織并擴大內(nèi)后、內(nèi)下側(cè)壁，增加包容性，由于兒童處于生長發(fā)育旺盛期，不會影響軟骨發(fā)育[8]。③復位后利用1枚克氏針自股骨粗隆經(jīng)股骨頸、股骨頭至髖臼行內(nèi)固定，可有效增加股骨頭壓力，降低復位后肌肉收縮并保證關(guān)節(jié)囊在無壓力條件下修復，降低關(guān)節(jié)囊松動，防止股骨頭再次脫出。④對于股骨頸前傾角較大、復位后下肢出現(xiàn)內(nèi)旋畸形的患兒須經(jīng)股骨粗隆下旋截骨恢復下肢功能體位，復位后對比兩側(cè)肢體長度控制截骨長度，以免出現(xiàn)短肢畸形、跛行。

本次研究隨訪期間未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，僅2例患兒完全脫位，可能原因：①術(shù)前牽引時間不夠，關(guān)節(jié)囊、肌肉等軟組織未充分松弛，股骨頭下降幅度小。②2例患兒均為開展Pemberton髂骨截骨術(shù)早期，可能與經(jīng)驗不足，未將髖臼軟組織徹底清理，內(nèi)后、內(nèi)下壁擴大范圍有限，股骨頭包容不足等因素有關(guān)。而且治療失敗患兒年齡分別為9歲、10歲，隨著年齡增加患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育更差[9]，手術(shù)治療效果有限。

綜上所述，Pemberton髂骨截骨術(shù)在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療中效果肯定，適應(yīng)年齡范圍較寬，手術(shù)并發(fā)癥少，是治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的重要術(shù)式，值得臨床推廣。

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Clinical curative effect of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip:a report of 73 cases.

ZHU Ming-yu.The Second Department of Orthopedics,Qujing First People's Hospital,Qujing 655000,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical application of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip.MethodsFrom 2010 January to 2012 August,73 patients(80 hips)with congenital dislocation of the hip in our department were studied retrospectively.The 80 hips with congenital dislocation were received pemberton joint capsule around the iliac osteotomy treatment.The CE corner,AI angle and depth of acetabulum were compared before and after treatment.ResultsAll patients were followed up for 12～44 months.Based on Mckay clinical grading standard,the clinical effect was excellent in 57 hips(with the excellent rate of 71.3%)and good in 15 hips(with the good rate of 18.8%).The excellent and good rate was 90.1%.The CE angle,AI angle and the acetabular depth improved significantly after treatment,compared before treatment.ConclusionThe curative efficacy of pemberton joint capsule around the iliac osteotomy for congenital dislocation of the hip is favorable and relatively safe,which is worthy of clinical application.

Pemberton;Joint capsule around the iliac osteotomy;Hip;Children;Developmental dislocation

R684.7

A

1003—6350（2014）07—1037—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0402

2013-10-07)

朱明雨。E-mail：zhumkejg@163.com