張偉，鮑詩平，劉勇剛，焦楠，賈婧杰，江玲燕，魏春麗

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100069）

·臨床經驗·

肝炎合并變態(tài)反應性鼻炎點刺試驗結果分析

張偉，鮑詩平，劉勇剛，焦楠，賈婧杰，江玲燕，魏春麗

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100069）

目的通過分析合并肝炎的變態(tài)反應性鼻炎患者皮膚點刺試驗結果，探討引起該類人群變態(tài)反應性鼻炎的過敏原分布。方法分析43例我院就診合并肝炎、有變應性鼻炎病史及體征陽性的患者標準皮膚點刺試驗結果，組胺為陽性對照，生理鹽水為陰性對照。結果陽性率最高的前三位變應原分別為艾蒿、禾木科植物及粉塵螨，陽性率分別為48.84%、41.86%、39.53%。結論合并肝炎的變態(tài)反應性鼻炎，變應原以植物為主，該類人群的變應原分布基本同未合并肝炎患者。

變應性鼻炎；診斷；皮膚點刺試驗

變應性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是由IgE介導的鼻黏膜免疫反應，臨床表現(xiàn)包括鼻塞鼻癢、大量水樣涕、陣發(fā)性噴嚏等癥狀。隨著環(huán)境的改變，近年來變應性鼻炎的發(fā)病率逐年升高。診斷變應性鼻炎除參考病史體征外，實驗室檢查方法處于核心參考地位。皮膚點刺試驗(Skin prick test，SPT)的靈敏度及特異度較高，操作方便，有助于確診速發(fā)型變態(tài)反應，而檢測血清IgE的水平是確診Ⅰ型變態(tài)反應的主要依據。

乙型病毒性肝炎通過體液或血液經破損的皮膚和黏膜進入機體而使機體感染。我國是肝炎大國，病毒性肝炎發(fā)病率較高，以乙型肝炎居首位。根據2011年慢性乙肝防治指南報道，截止2011年全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒，3.5億為慢性感染者。我國一般人群乙型肝炎病毒表面抗原陽性率為9.09%。肝炎病毒除直接損傷肝臟細胞外，還通過免疫應答啟動一系列免疫系統(tǒng)的變化，包括免疫球蛋白IgA、IgE、IgM的變化和體液因子的改變[1-2]。本研究針對合并肝炎的變態(tài)反應性鼻炎患者的皮膚點刺試驗結果進行研究，總結該類患者變應原分布情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年11月于我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的合并肝炎變應性鼻炎患者共43例，其中男性24例，女性19例，年齡21～66歲，平均40.4歲。入選患者中，近1個月內未使用糖皮質激素和/或抗組胺藥物治療，近1周內鼻部局部未用藥治療。選擇標準包括：①具有鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞和眼癢等典型變應性癥狀中的兩項或兩項以上；②有明確的激發(fā)因素，排除感冒或感染癥狀；③皮膚點刺試驗結果中至少有一種變應原為陽性。同時排除以下情況：①近期使用抗過敏藥物；②皮膚劃痕征陽性；③有嚴重過敏反應病史或過敏性休克病史。詳細收集患者病史及肝炎病毒感染資料，并對患者進行鼻內鏡檢查和記錄體格檢查結果。

1.2 方法標準皮膚點刺試驗：試驗使用24種標準化過敏原點刺液(商品名：阿羅格，德國默克公司)，共3組，分別為常年吸入變應原組、季節(jié)吸入性變應原組、食物變應原組，具體包括屋塵螨、粉塵螨、室外霉菌、室內霉菌、動物毛、蟑螂、干草塵埃、白色念珠菌、雜草、葎草、豚草、樹1、樹2、藜、艾蒿、禾木科、禽肉、羊肉、小蝦蚌類、鯉魚、雞蛋、牛奶、花生。以甘油組胺(5 mg/L)為陽性對照，以甘油鹽水為陰性對照。按阿羅格點剌試液使用說明由專人嚴格操作。在前臂屈側皮膚放一小滴過敏原溶液(或對照液)，間隔2～5 cm以避免假陽性反應，用點刺針垂直進針，輕快地通過過敏原試劑刺入表皮層。1 min之后用濾紙輕輕地吸除多余的過敏原試劑15～20 min后讀取結果。按試液說明書所提供的標準進行結果判定。如果出現(xiàn)淡黃色皮膚丘疹，其周圍有紅色風團，為試驗反應陽性。

1.3 診斷標準參考中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會制定的變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2009年，武夷山)，具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項癥狀中至少3項，常年性者在有癥狀的日子里每日累計達0.5～4 h以上。鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y患者往往有明顯的結膜充血、水腫，嚴重者眼瞼腫脹。臨床上判斷為變應性鼻炎。變應原皮膚點刺試驗結果判定：變應原皮膚反應強弱由風團直徑/組胺風團直徑(Allergen histamine wheal ratio，AHWR)之比表示。分5個等級，“0”為陰性，“+”為比值<0.5，“++”為比值在0.5～1，“+++”為比值在1～2，“++++”為比值>2；“++”及以上為陽性。所有變應原中有一種或以上變應原的檢測結果為++及以上者認為該患者SPT結果為陽性。

2 結果

43例患者進行24組變應原皮膚點測試驗，無不良反應發(fā)生。各種變應原中，陽性率前三位的依次為艾蒿(48.84%)、禾木科(41.86%)、粉塵螨(39.53%)。常年吸入變應原陽性率最高為粉塵螨和屋塵螨，季節(jié)吸入變應原陽性率最高為艾蒿和禾木科植物，食物變應原陽性率最高為羊肉和小蝦。變應原在43例患者中的分布情況詳見表1。

表1 43例合并肝炎的變應性鼻炎患者皮膚點刺試驗變應原分布[例(%)]

3 討論

變應性發(fā)病率高，癥狀控制不佳將嚴重影響患者的工作、生活和休息。國內外文獻報道其發(fā)病率為7%～23%。2001年的ARIA明確指出了變應性鼻炎的治療包括避免接觸變應原、藥物治療、特異性免疫治療、患者教育及外科治療等5個方面[3]。目前診斷AR主要是依靠患者典型的臨床癥狀、體征，結合、體內試驗(皮膚點刺試驗)和體外試驗(血清學試驗)等[4]。相對而言，皮膚點刺試驗操易于操作、成本低，可在臨床大規(guī)模開展，患者痛苦小易于接受，檢查結果可重復性高、準確率高，實驗時間短，為臨床變應原檢查的首選方式。根據相關文獻報道，皮膚點刺試驗和血清總IgE檢測相結合，能夠較為客觀的對AR進行評價[5]。國際上已提出AR應區(qū)域化診療，針對地區(qū)差異、年齡差異，進行常規(guī)檢測結合特異性IgE檢測對變應原進行篩查[6]。但針對免疫系統(tǒng)異常，伴隨機體免疫球蛋白、補體系統(tǒng)發(fā)生變化的人群，譬如乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、艾滋病等患有感染性疾病或自身免疫系統(tǒng)異常的特殊人群，該類檢測方式是否具有臨床應用價值，SPT和血清學檢測是否有優(yōu)先選擇，需要進一步探討。而乙型病毒性肝炎在我國發(fā)病率較高，合并乙型病毒性肝炎的變應性鼻炎患者為數眾多，為其明確變應性鼻炎并確定變應原十分重要。

根據報道，在研究自身免疫性肝病與自身免疫性疾病(如結節(jié)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的發(fā)病機制中，提出了自身免疫耐受的破壞、自身抗體的治病作用、免疫調節(jié)細胞的紊亂和補體旁路途徑的作用等相關疑問，但未能明確指明與變應性鼻炎的發(fā)病關系[7]。乙型病毒性肝炎病毒侵入體內后誘發(fā)肝臟產生免疫應答，繼而引起機體免疫系統(tǒng)的一系列反應，包括人體免疫T細胞、樹突細胞、抗原提呈細胞的變化，主要通過細胞毒效應及非細胞毒效應免疫機制清除病毒，其中T淋巴細胞與樹突細胞參與的細胞毒效應在清除乙型肝炎病毒過程中起著主要的作用。但未能進一步闡述該免疫應答變化是如何影響Th1、Th2類細胞變化的，無法證明其與變應性鼻炎發(fā)病機制的直接關系。乙型病毒性肝炎病毒感染對機體免疫球蛋白的種類和數量也有影響，如IgG、IgA、IgM升高。有報道提出可通過檢測免疫球蛋白變化檢測乙型病毒性肝炎病毒的活動情況。但乙型病毒性肝炎病毒如何發(fā)揮作用導致免疫系統(tǒng)變化，使IgM升高并發(fā)生脫顆粒釋放介質因子的原理尚無法明確解釋[8]。

根據國內大宗數據調查，變應性鼻炎的變應原檢測結果顯示，變應原主要為塵螨、花粉、雜草[9]，與本研究結果基本一致。因此筆者認為，在合并病毒性肝炎的變應性鼻炎患者人群中，變應原種類的分布情況與正常人群基本一致。主要變應原為塵螨、花粉及雜草類。本研究結果提示，標準皮膚點刺試驗檢測結果可靠，能夠為合并病毒性肝炎的變應性鼻炎患者的標準變應原免疫治療提供臨床參考。

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Analysis of skin prick test in patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis.

ZHANG Wei,BAO Shi-ping,LIU Yong-gang,JIAO Nan,JIA Jing-jie,JIANG Ling-yan,WEI Chun-li.Department of Otolaryngology, Beijing Youan Hospital,Capital Medical University,Beijing,100069,CHINA

ObjectiveTo determine allergens distribution in patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis with skin prick test.Methods43 cases with allergic rhinitis medical history and signs with positive standard skin prick test results were enroll into test group,and patients injected with histamine were positive controls,and normal saline was negative control.Skin prick test was performed by using 24 kinds of allergens to the patients with allergic rhinitis complicated with hepatitis.ResultsThe positive rate of the top three allergens were mugwort,grass and dust mites,and the positive rates were 48.84%,41.86%,39.53%,respectively.ConclusionAllergens distributed into plants and dust mites in allergic rhinitis complicated hepatitis,whose result was similar to normal patients.

Allergic rhinitis;Diagnosis;Skin prick test(SPT)

R765.21

A

1003—6350（2014）07—1024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0396

2013-08-19)

鮑詩平。E-mail：baoshiping@163.com