孔祥安，華興一，董力軍，朱宏炎

（1.安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院骨二科)，安徽 合肥 230011；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨三科，安徽 合肥 230022）

·論著·

不同方法治療肱骨近端粉碎性骨折的療效比較

孔祥安1，華興一2，董力軍1，朱宏炎1

（1.安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院骨二科)，安徽 合肥 230011；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨三科，安徽 合肥 230022）

目的比較不同方法治療肱骨近端粉碎性骨折的療效。方法對筆者收治的51例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床診治資料進行回顧性分析，行鎖定解剖鋼板治療者30例(A組)，行人工肱骨頭置換術(shù)治療者21例(B組)，分析兩組患者的治療效果。結(jié)果A組患者的治療優(yōu)良率為86.7%，與B組的90.5%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論采用人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板治療法治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果相當，但對于高齡、嚴重骨質(zhì)疏松等患者應采用人工肱骨頭置換術(shù)治療。

肱骨近端；人工肱骨頭置換；粉碎性骨折；鎖定鋼板

肱骨近端骨折由于結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)固定較為困難，治療效果往往不佳[1]，而因各種外力所致的肱骨近端粉碎性骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后常常并發(fā)不同程度的組織水腫、粘連甚至滲出，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀，最終導致關(guān)節(jié)僵化甚至功能發(fā)生障礙，嚴重影響了患者的健康質(zhì)量[2]。臨床上治療該類患者的方法選擇一直存在較大的爭議。本研究亦針對此問題，對筆者收治的51例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床治療資料進行回顧性分析，旨在為該類患者的臨床治療方法選擇提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年6月至2013年6月期間筆者收治回訪資料完整的51例肱骨近端粉碎性骨折患者。骨折原因：跌傷26例，車撞傷14例，其他原因11例。將30例采用鎖定解剖鋼板治療者設(shè)為A組，21例采用人工肱骨頭置換術(shù)治療者設(shè)為B組，兩組患者在性別比例、年齡以及受傷天數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而Neer骨折分型比例的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會的審核，且51例患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法(1)A組行鎖定解剖鋼板治療?；颊呷砺樽砗?，取平臥體位，肩部墊高，采用胸大肌三角肌間隙切口，將胸大肌與三角肌分開，隨后將三角肌向外側(cè)牽開顯露骨折，先行大、小結(jié)節(jié)的復位，并使用克氏針臨時固定，再將遠近骨折段復位；選用合適的鎖定鋼板，于肱二頭肌長頭肌腱的外側(cè)部位置放，其中首枚螺釘用普通螺釘自鋼板的普通螺孔植入，使鋼板貼服，骨折復位確定達到良好后置入其余鎖定螺釘。對發(fā)生肩袖損傷、脫位等情況的患者分別進行修補與關(guān)節(jié)囊修復處理。最后行負壓引流，將切口縫合。(2)B組行人工肱骨頭置換術(shù)治療。全麻生效后，患者取“沙灘椅”體位，將其患肩部位略墊高。采用胸大肌三角肌間隙切口，將胸大肌與三角肌分開，輕度外展上肢后，將三角肌向外側(cè)方向牽開，隨后顯露肱二頭肌短頭腱、喙肱肌肌腱等附著于喙突的肌腱、關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，將大小結(jié)節(jié)骨塊、肱骨頭以及關(guān)節(jié)盂等充分顯露后，于肱骨近端部位處比照人工肱骨頭模具確定平面進行截骨，將肱骨頭及碎骨塊逐一取出，以模具將肱骨上端的髓腔進行擴大，根據(jù)肱骨頭測量值大小，選擇合適的骨水泥型人工肱骨頭假體置入。最后將關(guān)節(jié)腔、切口沖洗至凈，將肱骨頭復位，縫合肩袖，行負壓引流，分層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后對患者進行24～48 h的負壓引流，患肢前臂懸吊制動，并使用抗生素。鎮(zhèn)痛泵留置3～4 d，若患者疼痛難受可加用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第2天開始，根據(jù)患者的耐受程度遵循循序漸進的原則囑患者先肘關(guān)節(jié)后肩關(guān)節(jié)主被動活動功能鍛煉。術(shù)后定期對患者行X線攝片復查。

1.3 療效評價方法術(shù)后1周內(nèi)，按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標準[3]對A、B兩組患者術(shù)后的肩功能進行評定，其中疼痛、活動度、功能以及解剖位置等的評分分別為35分、25分、30分與10分，四個指標項目的總分為100分。術(shù)后的療效評價根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分的總分，分為優(yōu)(>90分)、良(80～90分)、可(70～79分)、差(<70分)，治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/各組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者手術(shù)過程皆順利進行，且術(shù)后患者護理狀況良好，無感染、腋神經(jīng)損傷等不良情況發(fā)生。A組患者2例發(fā)生粘連，1例發(fā)生組織水腫及滲出，2例發(fā)生骨化性肌炎；B組患者僅有1例發(fā)生組織水腫，這些狀況都得到及時的處理，兩組患者均順利出院。

2.2 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能四個項目的評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

表2 兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s，分)

2.3 兩組療效比較A組患者的治療優(yōu)良率為86.7%，與B組的90.5%比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.000 7，P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的療效比較(例)

3 討論

人體的肱骨近端解剖復雜，一旦發(fā)生肱骨近端骨折應及時進行手術(shù)治療，以防發(fā)生異位骨化以及腋神經(jīng)損傷等不良狀況。而對于肱骨近端粉碎性骨折患者，行骨折閉合復位的難度較大，且即使能夠成功復位，但往往很難維持良好的復位效果，致療效滿意度較低。目前臨床上對肱骨近端粉碎性骨折患者的治療方法的選擇，存在諸多爭議，因此探究積極有效的治療方法，對提高該類患者的整體治療質(zhì)量，具有十分重要的臨床意義。其中鎖定鋼板治療法可以很好地解決干骺端粉碎性骨折治療過程中遇到的難題，通過穩(wěn)定的鋼板與螺釘?shù)逆i定關(guān)系，而提供良好的穩(wěn)定性，可以顯著降低對骨膜的損傷。鄭良孝等[4]亦采用鎖定鋼板治療26例肱骨近端粉碎性骨折患者，均取得滿意的臨床療效；而于連祥等[5]則采用鎖定鋼板與解剖鋼板(APHP)和T形鋼板治療法進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板治療后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術(shù)后的恢復時間更短。對于Neer四部分骨折型肱骨近端粉碎性骨折患者，屬于四部分骨折，則往往存在內(nèi)固定受限制等問題，而人工肱骨頭置換術(shù)則符合肩關(guān)節(jié)生物力學特征，適應于老年患者、骨折-脫位患者、骨質(zhì)疏松患者以及存在較大面積的關(guān)節(jié)面損傷的壓縮骨折患者等，尤其是對Neer四部分骨折型肱骨近端粉碎性骨折患者來說，往往由于有骨質(zhì)疏松而導致螺釘松動，且術(shù)后的肱骨頭壞死率較高[6]，而人工肱骨頭置換術(shù)則是治療以上患者的最佳選擇。在吳昊等[7]的研究中指出，人工肱骨頭置換術(shù)后患者的近期功能恢復時間短，是理想的治療方法之一。但是隨著臨床研究的不斷深入，又產(chǎn)生了新的爭議，人們發(fā)現(xiàn)人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板的治療效果相當[8-10]。

本組資料研究顯示，A組患者的治療優(yōu)良率為86.7%，與B組的90.5%比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，此外在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復效果比較中發(fā)現(xiàn)，A、B兩組患者的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與徐煒等[8]的報道結(jié)果相符合，均在一定程度上證實了人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板治療法均可以達到良好的治療效果。但在呂玉明等[9]的報道中指出，根據(jù)患者的手術(shù)耐受性等特點，人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板治療法亦具有各自的適應人群，鎖定鋼板比較適合年紀較輕、骨質(zhì)條件良好的患者，而人工肱骨頭置換術(shù)則適于骨折嚴重粉碎無法重建、并且伴有嚴重骨質(zhì)疏松的高齡患者。因此，肱骨近端粉碎性骨折治療方法的比較研究，還需要擴大樣本并進一步深入探究。

綜上所述，采用人工肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折，臨床效果相當，但對于高齡、嚴重骨質(zhì)疏松等患者，應采用人工肱骨頭置換術(shù)治療。

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Comparative study of curative effect of different methods in the treatment of comminuted proximal humeral fractures.

KONG Xiang-an1,HUA Xing-yi2,DONG Li-jun1,ZHU Hong-yan1.1.The Second Department of Orthopedics,Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei 230011,Anhui,CHINA;2.The Third Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui,CHINA

ObjectiveTo compare the curative effect of different methods in the treatment of comminuted proximal humeral fractures.MethodsThe clinical data of 51 patients with comminuted proximal humeral fractures were retrospectively analyzed,of which 30 were treated with locking plate(group A),and 21 were treated with humeral head prosthesis replacement(group B).The therapeutic effect of the two groups was compared.ResultsThe excellent and good rate was 86.7%in group A and 90.5%in group B,with no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in Neer shoulder joint function score(P>0.05).ConclusionClinical effect of humeral head replacement and locking plate in comminuted proximal humeral fractures is equivalent,but artificial humerus head replacement is recommended to be used for elderly patients and those with severe osteoporosis.

Proximal humerus;Humeral head replacement;Comminuted fracture;Locking plate

R683.41

A

1003—6350（2014）07—0966—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0375

2013-10-07)

孔祥安。E-mail：kowtgn@163.com