畢保洪 李 偉 李 華

（河北聯(lián)合大學附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察*

畢保洪 李 偉 李 華

（河北聯(lián)合大學附屬唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

目的 觀察中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎（ABP）的療效。方法 將ABP患者123例，采用單盲隨機分為治療組61例和對照組62例，兩組均給予急診內(nèi)鏡治療，治療組在內(nèi)鏡治療基礎上聯(lián)合分期辨證中藥口服、腹部外敷及穴位針刺和穴位藥物注射中醫(yī)綜合治療方案，采集兩組治療前后癥狀及陽性體征消失的時間，白細胞、血尿淀粉酶恢復情況，住院時間等指標進行統(tǒng)計學分析。結果 治療組總有效率為91.80％，對照組為79.03％；治療組在臨床癥狀及陽性體征的改善、血液常規(guī)生化檢查指標的恢復及患者住院時間等方面均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。結論 中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡治療ABP療效可靠，能夠迅速改善臨床癥狀、控制病情進一步發(fā)展、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)、縮短病程、提高治愈率。

急性膽源性胰腺炎 分期辨證 中藥 穴位針刺注射 內(nèi)鏡

急性膽源性胰腺炎（ABP）占急性胰腺炎病因構成比的60.41％［1］，有其特有的病理特征，在治療上也有其特殊性。雖然近年來對ABP的基礎和臨床研究均有較大的進展，但ABP仍因并發(fā)癥多、病程長、病勢兇險，而成為臨床一大難題。本院根據(jù)分期辨證分型采用中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡的治療ABP，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷急性胰腺炎一般具備以下3點中的2條：（1）具有ABP特征性腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；（3）ABP特征性的CT表現(xiàn)［2］。

1.2 臨床資料 選取本院2006年9月至2013年6月收治的ABP患者123例，采用單盲隨機分成治療組及對照組。治療組61例，男性28例，女性33例；年齡31～79歲，平均55.36歲；發(fā)病時間4～25h，平均19.03h。對照組62例，男性27例，女性35例；年齡35～81歲，平均57.67歲；發(fā)病時間6～28h，平均22.08h。其中誘因包括：急性膽囊炎10例，膽囊結石合并急性膽囊炎31例，膽總管結石合并膽囊結石68例，膽囊切除術后繼發(fā)膽總管結石9例，十二指腸乳頭炎性狹窄5例。臨床均表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心嘔吐，其中伴黃疸85例，伴發(fā)熱52例。兩組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均急診行十二指腸鏡治療。合并急性膽囊炎或膽囊結石，無縮窄性乳頭炎時行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（ENBD）；合并縮窄性乳頭炎行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術（EST），并行ENBD；合并膽總管結石先行EST，再應用取石網(wǎng)籃取石，膽總管結石較大或較多者，經(jīng)內(nèi)鏡難以取凈，直接行ENBD。術后常規(guī)禁飲食，抑制胰酶分泌和抑酸，糾正酸堿、水/電解質平衡失調，腸外營養(yǎng)支持和應用抗生素預防感染。治療組在內(nèi)鏡治療基礎上，根據(jù)文獻［3］施以中醫(yī)綜合治療方案。（1）中藥治療：根據(jù)中醫(yī)辨證進行分期分型治療。①初期（急性反應期）。陽明腑實證或少陽、陽明合病，嚴重者則表現(xiàn)為結胸里實證，臨床上多表現(xiàn)為脘腹痞滿，腹痛拒按，大便秘結，惡心嘔吐，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)有力，治以通里攻下、和解少陽、內(nèi)瀉熱結之法，以大承氣湯合大柴胡湯加減：大黃20g（后下），芒硝15g（沖服），枳實15g，厚樸12g，柴胡15g，黃芩9g，枳實9g，白芍9g，制半夏9g，大黃6g，大棗4枚，生姜15g。黃疸者加茵陳、梔子，脅痛劇烈者加川楝子、延胡索。②進展期（全身感染期）。辨證為毒熱熾盛、氣營同病、熱結腑實，多見腹痛、腹脹、高熱、神昏譫語、舌紅或絳、苔黃或褐，脈實滑數(shù)。治以清熱解毒、益氣涼血、通里攻下之法。予大承氣湯合清胰涼血湯加減：柴胡10g，黃芩12g，木香10g，延胡索12g，川楝子10g，白芍30g，大黃15g，玄參20g，金銀花30g，連翹10g，水牛角粉20g，生地黃20g。③恢復期。辨證為邪去正虛或余邪未盡，施治以扶正祛邪、補氣養(yǎng)陰、健脾和胃為主。予沙參麥門冬湯合一貫煎加減：北沙參9g，麥冬9g，當歸身9g，扁豆10g，生地黃18g，枸杞子10g，生甘草3g，川楝子4.5g。（2）在ABP初期和進展期應用芒硝500g裝入大小約40cm×20cm布袋中，均勻平鋪于上腹部，每12小時更換1次，連續(xù)外敷7～10d。（3）穴位針刺、藥物注射治療：針刺雙側足三里、內(nèi)關、中脘、天樞、行間，初期、進展期用瀉法，恢復期用補法，留針30min，10d為1療程；同時，雙側足三里注射新斯的明針0.5mg，早期每12小時注射1次，恢復期每日1次，腹痛、腹脹癥狀緩解后停用。

1.4 觀察項目和療效標準 （1）觀察項目。癥狀及陽性體征消失的時間，白細胞、血尿淀粉酶恢復變化情況，影像學的變化情況和住院天數(shù)，分別于治療前后兩組采集指標加以分析。（2）療效標準。治愈為癥狀及陽性體征消失，白細胞及血、尿淀粉酶恢復正常，影像學檢查恢復正常。有效為癥狀、陽性體征改善，血、尿淀粉酶接近正常，影像學檢查有改善。無效為癥狀、陽性體征、血尿淀粉酶及影像學檢查無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組ABP患者臨床療效比較 見表1。經(jīng)治療后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組ABP患者治療后臨床療效比較（n）

2.2 兩組ABP患者主要指標恢復正常時間及住院時間比較 見表2。治療組主要指標恢復正常時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組ABP患者主要指標恢復正常及住院時間比較（d，±s）

表2 兩組ABP患者主要指標恢復正常及住院時間比較（d，±s）

組 別 n 尿淀粉酶恢復正常時間治療組 61 6.25±1.15△對照組 62 9.43±2.15緩解時間 血淀粉酶恢復正常時間4.31±1.00△ 4.35±1.00△6.12±2.10 7.27±2.30白細胞恢復正常時間 住院時間5.13±1.51△ 19.31±9.35△8.32±2.33 26.45±14.63

2.3 兩組ABP患者治療前后主要指標比較 見表3。兩組治療后血淀粉酶、尿淀粉酶及血白細胞均明顯改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組ABP患者治療前后主要指標比較（±s）

表3 兩組ABP患者治療前后主要指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別白細胞（×109/L）（n＝62）治療后14 d 10.22±3.12*治療組 治療前 18.56±3.76（n＝61）治療后14 d 7.65±1.53*△對照組 治療前 19.24±4.13血淀粉酶（IU/L） 尿淀粉酶（IU/L）168.45±25.56* 1432.55±143.91*1533.38±118.40 12466.43±6814.33 85.33±13.22*△ 563.54±84.21*△1580.63±150.23 12310.54±7140.55

3 討論

ABP是外科常見急腹癥之一，起病急，進展快，臨床病理變化復雜，尤其重癥急性胰腺炎早期即可產(chǎn)生大量炎癥介質，腸道功能下降，腸道黏膜屏障功能受到破壞，從而導致腸道細菌移位血循環(huán)和淋巴循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，機體產(chǎn)生大量內(nèi)源性介質，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）、血小板活化因子（PAF）等，引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至多器官功能衰竭（MOF），病死率高達20％～30％左右［4］。如何早期祛除ABP發(fā)作病因、解除梗阻、通暢引流和有效阻斷ABP發(fā)作后病理變化的進一步惡化、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡率成為重要課題。

ABP是由于膽道各種疾病如膽石、蛔蟲、感染等因素導致膽總管壺腹部梗阻、痙攣或炎性狹窄，膽汁逆流入胰管，胰酶被激活而引發(fā)的急性胰腺炎。ABP發(fā)病的解剖學基礎為膽道與胰腺的共同通道阻塞或損傷，造成膽胰反流，共同通道梗阻持續(xù)時間與ABP的嚴重程度有關［5］。過去傳統(tǒng)手術方法具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥及病死率高特點，而近年來隨著內(nèi)鏡在ABP治療方面的進展，急診內(nèi)鏡行ERCP、EST及ENBD已得到廣泛應用，內(nèi)鏡治療可祛除膽石梗阻、通暢引流、減少膽管炎和胰腺壞死發(fā)生，大大降低ABP病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。眾多學者在早期（入院后24～72h）內(nèi)鏡干預ABP治療能顯著降低ABP并發(fā)癥的發(fā)生率達成共識［6-7］。筆者針對ABP確診病例均采取早期（入院24h內(nèi)）內(nèi)鏡治療（ERCP、EST、ENBD），經(jīng)治療后無輕型向重癥胰腺炎進展病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無中轉手術治療病例，無死亡病例。

ABP屬中醫(yī)學“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”、“結胸”等范疇，病機主要是肝、膽、脾、胃臟腑功能失調，氣機升降失調、氣滯濕阻、濕熱相搏阻于中焦，繼而熱結陽明，腑氣不通而發(fā)病。吳咸中等經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗并根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、六經(jīng)辨證，將重癥急性胰腺炎的臨床病期分為3期，即初期（結胸里實期、全身炎癥反應期）、進展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復期（邪去正虛期）。根據(jù)中醫(yī)整體觀念及辨證論治的原則，并結合病因病機，治療以“通”和“其實者散而瀉之”為其立法，符合“六腑以通為用、六腑以通為補、通則不痛”的原則［8-10］。筆者按照臨床分期，分別采用通里攻下、涼血化瘀、清熱解毒為主的分階段的治療方案。方藥取清胰涼血湯加大承氣湯，可恢復胃腸動力，有效降低腸腔內(nèi)壓，增加胃腸道供血，改善組織微循環(huán)，降低內(nèi)源性炎癥介質（TNF-α、IL-6）的分泌，清除內(nèi)毒素和氧自由基，保護腸黏膜屏障，同時可以抑制菌群失調，維持正常腸道內(nèi)微生態(tài)，防止了細菌及毒素移位。現(xiàn)代藥理實驗研究證實大黃及其復方制劑可以促進胃腸蠕動，減少腹脹，改善心肺功能，對腸源性內(nèi)毒素有直接清除作用，對腸機械屏障、免疫屏障和生物屏障都有保護作用［11］。在ABP初期和進展期的患者，采取口服或胃管注入清熱解毒、涼血化瘀中藥聯(lián)合應用芒硝外敷腹部，可有效改善胰腺及腸道血液循環(huán)，消除胰腺和腸管水腫；同時，根據(jù)中醫(yī)學的經(jīng)絡腧穴理論，選取針刺雙側足三里、內(nèi)關、中脘、天樞、行間，其具有通經(jīng)活絡、理氣活血、扶正培元、調腑止痛之功，從而促進腸蠕動，降低腹內(nèi)壓以減輕腹痛、腹脹，有較好的消炎止痛、解痙止吐的作用。恢復期為疾病后期，辨證為邪去正虛或余邪未盡，然正氣已傷，臟腑功能衰退，舌質紅，苔少而數(shù)或有裂紋，脈虛細而數(shù)，應根據(jù)具體情況選取個體化治療方案，施治以扶正祛邪、補氣養(yǎng)陰、健脾和胃為主。

通過對比研究，綜合中醫(yī)治療方案（分期辨證中藥口服、灌腸、腹部外敷及穴位針刺和穴位注射）聯(lián)合內(nèi)鏡治療ABP療效可靠，能夠迅速改善臨床癥狀、控制病情進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短病程，提高治愈率，值得進一步研究和探討。

［1］趙玉沛.胰腺病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：350-362.

［2］廖家智.美國急性胰腺炎臨床指南（診斷部分）［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24（2）：136-139.

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Clinical Observation of Integrative Traditional Chinese Medicine Combined with Endoscope Treating A-cute Biliary Pancreatitis

BI Baohong，LI Wei，LI Hua.
Tangshan Traditional Chinese Medical Hospital，Hebei United University，Heibei，Tangshan 063000，China

Objective：To investigate the therapeutic effect of integrative traditional Chinese medicine combined with endoscope treating acute biliary pancreatitis（ABP）.Methods：123 patients with ABP were randomly divided into treatment group（61 cases）and control group（62 cases）.The two groups were given emergency endoscopic treatment.Patients in the treatment group were added with integrative traditional Chinese medicine according to different stages of differentiation.The clinical effects were analyzed and the data（improvement of clinical symptoms and signs，time of white blood cells and amylase recovery，hospital stays）were collected and compared.Results：The total effective rate of the treatment group（91.80％）was superior to that of the control group（79.03％）（P＜0.05）.Treatment group showed shorter time to improve clinical symptoms and signs，normal level of white blood cells，blood routine and biochemical parameters，and hospital stays.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Integrative traditional Chinese medicine combined with endoscope is more effective for ABP，and it can obviously shorten the time of treatment.

Acute biliary pancreatitis；Different stages of differentiation；Traditional Chinese medicine；Acupuncture points and injection；Endoscope

R657.5+1

B

1004-745X（2014）10-1813-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.015

2014-06-09）

河北省中醫(yī)藥管理局資助項目（20131968）