（中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院藥劑科，北京100091）

肺部感染是臨床上常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，成人病例中，細(xì)菌占病原體的80%以上，治療以應(yīng)用抗菌藥物為主。為了解抗菌藥物合理使用情況，筆者對(duì)我院2011年1月至12月成人肺部感染住院患者歸檔病歷抽查64份進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采取回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院呼吸科資料2011年1月至12月出院的肺部感染住院患者病歷64份。填寫(xiě)自行設(shè)計(jì)的監(jiān)測(cè)表，內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、年齡、性別、費(fèi)別、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診斷）；入院情況及治療過(guò)程中情況（體溫、轉(zhuǎn)氨酶、肌苷、尿素氮、血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查）；用藥情況（抗菌藥物通用名、給藥途徑、劑量、溶劑、頻次、起止時(shí)間、總用藥天數(shù)、用藥目的）；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（抗生素使用金額、西藥費(fèi)金額、總住院費(fèi)用）；管理問(wèn)題（是否執(zhí)行我院抗菌藥物分級(jí)管理制度、感染病例是否送檢、是否根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果使用或調(diào)整給藥劑量、醫(yī)保軍人是否超限定范圍使用）。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）作為藥物利用研究的測(cè)定單位[1]，用藥頻度(DDDs)＝總用藥量/DDD，以藥物利用指數(shù)(DUI)來(lái)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用的合理性，DUI＝總用藥量/（DDD×用藥天數(shù)），規(guī)定DUI≤1為合理。DDD參照WHO制訂的成人用藥平均治療量或維持量及藥品說(shuō)明書(shū)中推薦的成人治療劑量為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

64例患者中，男34例，女30例；年齡22～91歲，平均72歲，70歲及以上患者45例，占70.31%；單純以肺炎收入住院的有4例，其余均合并有多種疾病，其中合并高血壓23例，合并冠心病32例，合并糖尿病12例，呼吸衰竭18例，支氣管炎21例，腦梗死3例；治愈及好轉(zhuǎn)55例，未愈3例，臨床死亡6例。

2.2 病原菌送檢及檢出情況

痰培養(yǎng)3例，痰普通細(xì)菌涂片及染色46例，血細(xì)菌培養(yǎng)4例，灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)1例；檢出革蘭陰性桿菌34例，革蘭陽(yáng)性球菌20例，革蘭陽(yáng)性桿菌2例，白色假絲酵母菌30例。

2.3 抗菌藥物使用情況

64例患者均使用了抗菌藥物，應(yīng)用時(shí)間最短的1d，最長(zhǎng)的21d，平均9.40d；涉及抗菌藥物9大類(lèi)27種，除1例單純口服給藥以外，其余均為靜脈滴注給藥，其中有27例合并口服給藥。

抗菌藥物聯(lián)合使用：?jiǎn)我挥盟?0例次，三聯(lián)用藥12例次，兩聯(lián)用藥最多63例次，占74.12%。二聯(lián)用藥具體構(gòu)成見(jiàn)表1。

抗菌藥物使用頻次：使用頻次最高的是喹諾酮類(lèi)鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液及鹽酸莫西沙星片，占63.96%；其次是2代頭孢類(lèi)注射用頭孢美唑鈉和注射用頭孢米諾鈉，占21.62%。詳見(jiàn)表2。

表1 抗菌藥物聯(lián)合使用頻次（%）

表2 抗菌藥物的使用頻次

抗菌藥物利用指數(shù)：以DUI數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)藥物是否濫用的指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 藥物利用指數(shù)統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 品種選擇及聯(lián)合應(yīng)用

成人肺部感染中，細(xì)菌占病原體的80%以上，患者以老年人居多。老年人是肺部感染的易發(fā)人群，發(fā)病率較高，原因有基礎(chǔ)疾病較多、臟器功能退化、機(jī)體免疫力下降等，抗感染是肺部感染治療的重要環(huán)節(jié)[2]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》)推薦：老年人、伴有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性感染肺炎（CAP），常用氟喹諾酮類(lèi)，第2代、第3代頭孢菌素，β－內(nèi)酰胺類(lèi)/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑，碳青酶烯類(lèi)等。本次調(diào)查中用藥頻次高低依次為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液、鹽酸莫西沙星片、注射用頭孢美唑鈉、注射用頭孢米諾鈉、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等，與《指導(dǎo)原則》基本相符。氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物抗菌譜廣、可覆蓋肺部感染常見(jiàn)的病原體、且對(duì)肺炎鏈球菌活性較高、藥代動(dòng)力學(xué)良好，不宜產(chǎn)生耐藥，被推薦為肺部感染的首選藥物[3]。聯(lián)合用藥抗感染治療應(yīng)有明確的指征，對(duì)于治療混合感染，聯(lián)合用藥可以擴(kuò)大抗菌范圍，減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。本次調(diào)查中二聯(lián)用藥占主導(dǎo)為74.12%，二聯(lián)用藥中又以喹諾酮類(lèi)＋2代或3代頭孢及喹諾酮類(lèi)＋青霉素類(lèi)為主導(dǎo)，占76.19%。有文獻(xiàn)報(bào)道，β－內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)聯(lián)用在體外呈相加或協(xié)同作用[4]，從聯(lián)合用藥后的治療效果來(lái)看，有效率比較高。

3.2 使用方法及應(yīng)用療程

對(duì)于社區(qū)獲得性肺部感染的抗菌治療，分為3個(gè)階段[2，5]：第1階段為治療的初始階段，即使應(yīng)用了合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，大多數(shù)患者在治療開(kāi)始后的48～72h仍表現(xiàn)為臨床癥狀的不穩(wěn)定，此時(shí)不建議更換抗生素（病情明顯惡化除外）；第2階段為早期臨床改善期，患者由于感染而致的癥狀和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)開(kāi)始改善；第3階段為絕對(duì)臨床改善期，患者癥狀、體征及檢驗(yàn)指標(biāo)大幅度改善或緩解，此時(shí)如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、且消化功能正常時(shí)，可將靜脈給藥改為口服給藥。本次調(diào)查中，除1例單純口服給藥以外，其余均為靜脈滴注給藥，其中有27例合并口服給藥。肺部感染使用抗菌藥物的療程一般至少5d，大多數(shù)患者需要7～10d或更長(zhǎng)時(shí)間?！吨笇?dǎo)原則》推薦療程：革蘭陽(yáng)性鏈球菌感染為7～14d，革蘭陽(yáng)性球菌感染為21～28d，平均治療療程通常為7～14d。本次調(diào)查中，應(yīng)用時(shí)間最短的1d（患者及家屬要求出院），最長(zhǎng)的21d，平均9.40d，治療時(shí)間適宜。

3.3 藥物利用指數(shù)

在本次調(diào)查中，頭孢呋辛酯片、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用頭孢米諾鈉等7個(gè)品種的DUI＞1，存在不合理使用現(xiàn)象。調(diào)查病歷中頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次口服，該藥說(shuō)明書(shū)要求成人一般0.5g/d，下呼吸道感染患者可1g/d，WHO的限定日劑量為0.5g；調(diào)查病歷中注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g，每日2次或每日3次，該藥品說(shuō)明書(shū)成人常用量2～4g/d，嚴(yán)重或難治性感染可增至8g/d，分等量每12h靜脈滴注1次，舒巴坦每日最高劑量不超過(guò)4g，WHO的限定日劑量為4g；調(diào)查病歷中注射用頭孢米諾鈉2g，每日2次，該藥品說(shuō)明書(shū)成人常用量為每日2g（效價(jià)），分2次靜脈注射或靜脈滴注。對(duì)于敗血癥、難治性或嚴(yán)重感染癥可將每日量增至6g，分3～4次用藥，WHO的限定日劑量為2g。對(duì)于老年患者由于肝腎功能減退，給藥劑量應(yīng)酌減，本次調(diào)查中部分藥品DUI＞1存在超劑量使用現(xiàn)象，容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的增加。

3.4 臨床標(biāo)本采集和藥物敏感性試驗(yàn)

抗菌藥物的選擇要考慮致病原的類(lèi)型和藥物敏感性情況，但在臨床實(shí)際工作中，在開(kāi)始進(jìn)行抗感染治療時(shí)還得不到檢查結(jié)果，因此比較合理和可行的辦法是在初期用經(jīng)驗(yàn)性用藥，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整治療方案。本次調(diào)查中出現(xiàn)頻率最高的藥品莫西沙星為第4代超廣譜氟喹諾酮類(lèi)藥物，其抗菌譜覆蓋了全部呼吸道主要致病菌。莫西沙星對(duì)呼吸道致病菌的最低殺菌濃度（MBC）約等于最低抑菌濃度(MIC)或是MIC的近2倍，其抗菌藥后效應(yīng)（PAE）＞1h[6]；同時(shí)莫西沙星對(duì)細(xì)菌和組織的穿透力強(qiáng)，在肺組織中的濃度高，說(shuō)明臨床在藥物的選擇上基本合理。臨床需要注意的是，莫西沙星的治療費(fèi)用相對(duì)較貴，需根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇藥品。

我院肺部感染住院患者抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但是在藥品的更換和用法用量特別是針對(duì)老年患者生理特點(diǎn)制訂給藥方案方面還存在一些不合理現(xiàn)象，需要引起臨床醫(yī)師的重視的是應(yīng)該根據(jù)老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

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