（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250355）

藥品是關(guān)系全國人民生命健康的特殊商品，人民群眾反映“藥價虛高”問題已有10余年。筆者通過收集具體數(shù)據(jù)總結(jié)藥價虛高的現(xiàn)狀并分析其原因，通過利用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，借鑒國外先進(jìn)定價策略經(jīng)驗針對我國國情，提出了藥品定價策略建議。

1 藥價虛高的現(xiàn)狀與原因分析

1.1 現(xiàn)狀

如今，看病難、看病貴一直是民生問題中老百姓最關(guān)心的問題。群眾普遍反映的看病貴、藥價高、不合理的藥費增長和虛高定價，已成為影響衛(wèi)生服務(wù)利用和可及性的重要原因。2010年5月16日，中央電視臺日曝光了湖南公立醫(yī)院藥價虛高1300%的“天價蘆筍片”事件。某廠生產(chǎn)的蘆筍片出廠價15.5元/瓶，中標(biāo)價185.22元/瓶，零售價213元/瓶；醫(yī)院所獲15%加成為185.22×15%＝27.8元/瓶；醫(yī)生所收回扣為80元/瓶，占中標(biāo)價的43.12%，占零售價的37.56%，醫(yī)生所收回扣是醫(yī)院所獲加成的2.88倍。2011年11月13日，中央電視臺又曝光了北京公立醫(yī)院藥價虛高2000%的“克林霉素磷酸酯注射液”事件。某廠生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液出廠價0.6元/支，中標(biāo)價11元/支，零售價12.65元/支；醫(yī)院所獲15%的加成為12.65×15%＝1.85元/支；醫(yī)生所收回扣為4.4元/支，占中標(biāo)價的40.00%，占零售價的34.78%，醫(yī)生所收回扣是醫(yī)院所獲加成的2.67倍。

醫(yī)院開給患者的藥品價格與代理商賣給醫(yī)院的藥品價格相差甚大，全國各地普遍存在這種現(xiàn)象。例如，重慶某公司的乳酸左氧氟針（每100mL含0.2g），賣給醫(yī)院的價格為3.68元，患者買到的價格為17.00元；山東的美洛西林（每支1g），賣給醫(yī)院的價格為3.45元，患者買到的價格為21.10元；鄭州的司帕沙星片（每盒0.1g×8片），賣給醫(yī)院的價格為29元，患者買到的價格為44.10元；上海某生物制藥廠的丹參酮ⅡA磺酸（每支10mg:2mL），賣給醫(yī)院的價格為5.75元，患者買到的價格為19.20元；吉林某制藥廠的燈盞花素針（每支5mL），賣給醫(yī)院的價格為3.80元，患者買到的價格為18.00元；重慶某公司的氨曲南針（每支0.5g），賣給醫(yī)院的價格為9.77元，患者買到的價格為39.40元。表1是某醫(yī)院典型藥品進(jìn)銷價格對比數(shù)據(jù)。可見，藥品的不合理虛高定價，賣給患者的市場價與代理價的巨大差距，加重了老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何合理定價，分析藥價成本，是亟待解決的問題，需引起相關(guān)部門的高度重視。

表1 某醫(yī)院典型藥品進(jìn)銷價格對比

1.2 原因

藥品費用快速增長的原因，一方面是合理因素，即不可控因素；另一方面是不合理因素，即可控因素。目前，我國醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入近一半來自于藥品，醫(yī)療費用每年以30%的速度增長，已危及到我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高。

藥品費用增長的因素：合理的因素有人口老齡化、慢性病用藥增多、藥物更新?lián)Q代、新藥應(yīng)用、治愈率期望值增加等，不合理的因素有藥品虛高定價、藥品過度濫用、醫(yī)療保險應(yīng)用失范等。影響藥品費用的主要3個因素是價格、用量和藥品的組成，藥品總費用（PE）＝∑（P×Q），∑為消耗各種藥品的總和，P為藥品的價格，Q為藥品的數(shù)量[1]?？捎盟幤穬r格指數(shù)分析藥品價格升降對藥品費用的影響，常采用以藥品流轉(zhuǎn)額為權(quán)數(shù)的加權(quán)平均指數(shù)法[2]。

藥品的特殊性：首先表現(xiàn)在其獨特的需求結(jié)構(gòu)上。因患者缺乏專業(yè)知識，需要作為代理人的醫(yī)生為其處方藥品；患者一般不需或僅需支付部分藥費，而由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)助其支付藥費。這種委托代理關(guān)系加上保險所致的“道德風(fēng)險”，使得藥品消費區(qū)別于一般消費和服務(wù)。在藥品消費活動中居主導(dǎo)地位的醫(yī)生，一方面，作為不能主觀判斷客觀需求的消費者的代理人，應(yīng)具備保障消費者利益的職業(yè)道德，提供專業(yè)信息及意見；另一方面，作為服務(wù)提供者，又具有獲取相應(yīng)經(jīng)濟(jì)報酬的趨利動機(jī)。這種特殊的雙重地位，在缺乏有效的外在約束與扭曲的激勵機(jī)制下，形成了醫(yī)生可違背職業(yè)道德而追求經(jīng)濟(jì)利益的非良性機(jī)制。藥品的特殊性不僅表現(xiàn)在其產(chǎn)品特性與消費模式上，更反映在社會個體及群體對健康與經(jīng)濟(jì)的權(quán)衡上。

醫(yī)患雙方的信息不對稱性：藥品市場作為壟斷競爭的衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)市場，既有市場信息的不對稱性，又有各種扭曲的激勵機(jī)制與外在的約束條件，既缺乏市場價格的傳導(dǎo)與調(diào)控機(jī)制，又缺少現(xiàn)實有效的政府調(diào)控措施[3]。醫(yī)生的個人偏好可誘導(dǎo)患者對某種藥品的需求，患者的治療效果和個人偏好也會使他忠于某品牌藥物，即便藥價很高也需使用，且不同藥物的邊際效用對于不同患者具有差異性，無法用藥價衡量。對藥品市場實施管制，重要的是提供改進(jìn)效率的激勵機(jī)制，而不是給予計劃性的剛性約束。過于考慮藥品價格，忽略藥品的成本效果，控制藥品費用短期上漲，可能同時帶來藥品費用長期上漲的負(fù)面影響[4]。

流通渠道環(huán)節(jié)過多：據(jù)統(tǒng)計，僅山東省藥品生產(chǎn)企業(yè)目前就有420余家，藥品批發(fā)企業(yè)720家，零售連鎖企業(yè)420余家，零售藥店2.9萬家，用藥單位6.5萬家，流通渠道眾多。我國藥品流通渠道環(huán)節(jié)過多（見圖1），無疑增加了流通過程的運營成本，增加了藥品的成本負(fù)擔(dān)。

圖1 藥品銷售環(huán)節(jié)圖

2 定價策略建議

2.1 政府措施

2013年6月，國家發(fā)展和改革委員會對60多家醫(yī)藥企業(yè)的成本進(jìn)行了調(diào)查，鼓勵社會監(jiān)督藥品價格。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會還召開專項會議，審議并通過了《2013年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項治理工作實施意見》。政府對管理藥品價格的要求是降低藥品的虛高定價，提高藥品價格的透明度，管制參與藥品投標(biāo)的生產(chǎn)、銷售單位不得低價傾銷，但應(yīng)注重使消費者最終獲益。

實行政府采購：控制藥價虛高的關(guān)鍵，是切斷藥品銷售的利益鏈。借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，建議成立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中心，直接向藥品廠商采購，統(tǒng)一負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥供應(yīng)，切實降低藥品招投標(biāo)價格，從而降低藥價。

加快醫(yī)保一卡通建設(shè)：建立健全新型社會醫(yī)療保障運行機(jī)制，同步實現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同藥同價；解決異地醫(yī)保問題，參保人員得以異地就醫(yī)、即時結(jié)算，以適應(yīng)當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展。

改進(jìn)公立醫(yī)院支付制度：加大公共衛(wèi)生財政投入，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性；進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位改革，提高醫(yī)生和醫(yī)技人員服務(wù)的技術(shù)價格，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，促進(jìn)公益性衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)、合理發(fā)展。

鼓勵群眾輿論監(jiān)督：政府監(jiān)管藥價的本質(zhì)是為了群眾的利益。群眾參與監(jiān)督藥價控制，有利于提高藥品定價、招標(biāo)采購、無差價試點醫(yī)院推行的透明度，更有利于政府監(jiān)管措施的落實。

2.2 借鑒國外定價方法

2.2.1各國的藥品定價體系

參考定價：德國和荷蘭以同組藥品的平均價格作為參考價格，新西蘭是以同組藥品的最低價格作為參考價格，瑞典以同組藥品的最低價格加10%作為其參考價格。韓國對已有的醫(yī)療保險藥品的價格采用真實的交易定價系統(tǒng)來管理，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按平均真實購買的價格（ATP）來補(bǔ)償醫(yī)院和醫(yī)師，其目的是消除醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)補(bǔ)償與醫(yī)療服務(wù)提供者購買藥品價格之間的差距（見圖2）[5－6]。

圖2 韓國藥品補(bǔ)償框架

比較定價：在愛爾蘭，制藥公司與政府簽訂協(xié)議時，要求藥價與美國藥價相聯(lián)系，最近采用5個北歐國家的藥價加權(quán)平均數(shù)來確定藥品價格。意大利新的藥品定價體系是與歐盟12個成員國的平均價格水平相聯(lián)系的，希臘則是以全歐洲的最低價格水平作為藥品定價的依據(jù)。

利潤控制：英國以利潤控制代替藥品價格管制，允許制藥公司自行定價，只要求制藥公司銷售給國家衛(wèi)生服務(wù)體系的藥品利潤率保持在17%～21%。而西班牙則采用藥品成本加成定價法，限制制藥公司的利潤率為12%～18%。

定價管制：法國采取嚴(yán)格的藥品價格管制政策。在新藥上市前，必須向價格委員會遞交技術(shù)及經(jīng)濟(jì)學(xué)兩份報告，政府對新藥的定價及上市藥品價格的上漲均實施嚴(yán)格的管制。因此，法國的藥品價格水平低于歐洲其他國家。

強(qiáng)制削價：法國有一套與藥品消費量相聯(lián)系的價格削減方案，當(dāng)價格昂貴的藥品在財務(wù)上威脅到藥品的全面補(bǔ)償時，藥品的預(yù)算價格就被削減，削減幅度為3%。

2.2.2對我國藥品定價的啟示

加強(qiáng)藥品成本審核：藥品原則上應(yīng)按社會平均成本定價，但對于供過于求的藥品，物價部門要在對藥品成本進(jìn)行深入、認(rèn)真調(diào)查的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格審核藥品生產(chǎn)及經(jīng)營成本，進(jìn)一步規(guī)范成本構(gòu)成因素。

控制流通環(huán)節(jié)中的藥品差價：我國藥品批零差價率為15%～20%，現(xiàn)階段正試行推廣零差價試點醫(yī)院推廣。政府可考慮減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品差價，促使其通過提高工作效率以獲得更高的經(jīng)濟(jì)效益。同時，應(yīng)健全藥品定價與醫(yī)保制度相結(jié)合補(bǔ)償機(jī)制，合理發(fā)揮對藥品制造和經(jīng)營企業(yè)的監(jiān)督作用[7]。

2.3 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理定價

2.3.1供求分析法

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，藥品需求取決于消費者的口味與偏好、購買力以及互補(bǔ)商品與替代商品的價格等，也取決于藥品服務(wù)的特殊性。在壟斷競爭市場結(jié)構(gòu)下，追求最大利潤的廠商的定價策略必然是由均衡產(chǎn)量（Qe）決定的市場價格（Pe）。醫(yī)生在外部約束與經(jīng)濟(jì)激勵下因誘導(dǎo)需求推動了需求曲線向外移動，形成新的市場需求曲線（D′），藥品的市場價格由Pe上升到Pe′（見圖3）。糾正市場失靈的干預(yù)措施，常由政府或保險支付方式控制藥品價格到某一水平（如P′），以期接近生產(chǎn)商藥品的平均價格，提高壟斷競爭市場的運行效率。控制方如何準(zhǔn)確描繪，見圖3所示需求曲線與廠商平均成本的現(xiàn)實水平，以及醫(yī)生誘導(dǎo)需求情況下新的市場需求曲線及其相對背離程度，這就產(chǎn)生了控制方與廠商（被控制方）對相關(guān)市場信息的控制與反控制的博弈過程，從而增加了社會成本，而最終成效取決于價格控制所能帶來的社會效益（消費者剩余）與干預(yù)的社會成本之間的權(quán)衡。

圖3 藥品均衡產(chǎn)量與市場價格的關(guān)系曲線

2.3.2經(jīng)濟(jì)利潤分析方法

依照美國經(jīng)驗，每一上市新藥均是從近2000個化合物中遴選出來的。藥品研制上市的周期平均長達(dá)13年，直接成本約1.1億美元，如果考慮研究與開發(fā)的時間成本，則高達(dá)2.3億美元。制藥公司定價時考慮了前期投入成本。因此，控制價格的障礙主要源于市場進(jìn)入障礙，包括如專利保護(hù)的法律障礙，藥品審批過程的管理障礙及經(jīng)濟(jì)障礙等，建立龐大的新藥研制機(jī)構(gòu)等。藥品定價是由藥品屬性而不是成本決定的，而利潤決定將來的投資，即產(chǎn)品屬性→價格→需求→（成本）→利潤→投資[8]。

2.3.3藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法

藥品市場具有價格、消費者收入、藥品質(zhì)量和聲譽差異很大的特點，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求不僅影響到購買藥品的價格，而且影響到處方。應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，有利于檢測患者或社會對某種藥物治療后帶來的特殊健康結(jié)果或健康狀況的偏好程度，由患者主觀QALY值決定[8]。通?？捎肔ogistic回歸分析、生存分析、TreeAge軟件DATA分析來進(jìn)行藥物成本效果的決策分析，并進(jìn)行Markow模型及Monte Carlo的模擬研究[9]。國外常利用文獻(xiàn)報道、DRG費用、數(shù)據(jù)庫資料、病史分析、Delphi專家咨詢等。

3 結(jié)語

藥價不僅受國民經(jīng)濟(jì)增長中總體價格水平的影響，而且更直接受藥品市場供求雙方變化的影響，也受醫(yī)生誘導(dǎo)需求與保險覆蓋的總體水平影響[3]。對于處方藥，需求是逆相關(guān)，藥品價格和營銷支出為直接相關(guān)[10]。由于專利過期或其他因素可能同時降低藥物的平均價格和營銷支出，凈效應(yīng)的專利到期藥物利用率為零[11]。增加藥價，可能會導(dǎo)致更高的支出和障礙藥物可訪問性。合理的定價結(jié)構(gòu)需要透明的定價，需要政府參與并形成一個定價政策[12]。

促進(jìn)藥品的合理使用，可從教育、管理與管制等方面加以考慮。藥品政策需從制藥業(yè)、藥品流通領(lǐng)域、患者和醫(yī)師多方面進(jìn)行調(diào)控與制約，且與各國的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生體制、人文觀念等密切相關(guān)。對我國來說，應(yīng)在國外先進(jìn)科學(xué)技術(shù)和管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從具體國情出發(fā)，因地制宜地逐步完善和發(fā)展藥品政策。

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