朱曉軍，錢梅花，朱海蓉，陸磊，王兵

(泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225411)

牽舌法在帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管中的臨床應(yīng)用

朱曉軍，錢梅花，朱海蓉，陸磊，王兵

(泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225411)

目的探討牽舌法在帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法擇期全麻患者100例，隨機(jī)分A、B兩組各50例。兩組均用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管。A組為對(duì)照組，用提下頜法插管，B組為實(shí)驗(yàn)組，用提下頜加牽舌法插管。結(jié)果A組插管成功42例，插管成功率為84%，用時(shí)(31.3±19.8)s，8例失?。籅組插管成功48例，插管成功率為96%，用時(shí)(19.8±7.8)s；B組插管成功率優(yōu)于A組(P＜0.05)，B組插管用時(shí)明顯小于A組(P＜0.01)。A組C-L分級(jí)聲門顯露容易者42例，困難者8例；B組C-L分級(jí)聲門顯露容易者48例，困難者2例。B組聲門顯露比較容易(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論牽舌法在帝視內(nèi)窺鏡插管時(shí)的應(yīng)用能夠明顯減少尋找聲門所用時(shí)間，提高氣管插管成功率，減少插管損傷。

牽舌法；帝視內(nèi)窺鏡；氣管插管

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1150

氣管插管是臨床麻醉、急診搶救和重癥治療的重要技術(shù)之一，是成功進(jìn)行有效呼吸道管理的前提和重要保證。近年來，各種視頻技術(shù)層出不窮，被不斷地應(yīng)用于氣管插管和困難氣管插管，明顯改善了喉部的顯露效果，提高了氣管插管成功率，同時(shí)方便教學(xué)。帝視(Discopo?)內(nèi)窺鏡是一種具有無線可視功能、可任意塑形的新型管芯類氣管插管工具，從2012年開始，我科即應(yīng)用帝視內(nèi)窺鏡進(jìn)行氣管插管。本研究旨在總結(jié)牽舌手法對(duì)帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管的成功率的影響，評(píng)估其用于經(jīng)口氣管插管的效果，探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期全麻患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男性53例，女性47例，年齡18～65歲(平均42歲)，張口度≥3 cm，Mallampati分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分A、B兩組各50例。A組為對(duì)照組，用提下頜法插管，B組為實(shí)驗(yàn)組，用提下頜加牽舌法插管。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、張口度、Mallampati分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法連接帝視內(nèi)窺鏡管身與信號(hào)發(fā)射器，管身插入氣管導(dǎo)管(男性ID 7.5，女性ID 7.0)，前端攝像頭與導(dǎo)管斜面平齊，將氣管導(dǎo)管前端按頦舌距離折彎80°～90°，視頻畫面顯示其外周有薄層氣管導(dǎo)管壁為佳，管身與氣管導(dǎo)管固定牢靠備用。患者仰臥，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)，建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉。面罩吸純氧3 min，氧流量6 L/min。靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg或舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。待患者充分肌松后去枕，A組用提下頜法插管：操作者以一手大拇指伸入口內(nèi)，捏住一側(cè)下頜骨向患者前下方提起，使其下頜前伸，咽后間隙擴(kuò)大。另一手持帝視內(nèi)窺鏡氣管導(dǎo)管從左側(cè)口角進(jìn)入口腔，當(dāng)前端到達(dá)舌后部時(shí)，調(diào)整內(nèi)窺鏡縱軸使其位于口咽中線，在屏幕上觀察咽喉部結(jié)構(gòu)，按序?qū)ふ疑喔?huì)厭，看到會(huì)厭則將管身略向前壓低，使鏡頭對(duì)準(zhǔn)會(huì)厭后方，向前推進(jìn)管身通過會(huì)厭下方并觀察聲門?？吹铰曢T稍微推進(jìn)，看到聲門下氣管環(huán)則表示氣管導(dǎo)管尖端已進(jìn)入聲門，固定帝視內(nèi)窺鏡，將氣管導(dǎo)管推進(jìn)氣管內(nèi)，退出帝視內(nèi)窺鏡。B組除按A組方法提下頜外，同時(shí)由助手用舌鉗或插管鉗夾持舌體并盡量向外牽拉，其他步驟同A組。A、B兩組若60 s內(nèi)未尋找到聲門，定為插管失敗，改用喉鏡明視插管，若聲門不能暴露，則用帝視內(nèi)窺鏡從會(huì)厭后方尋找聲門插管。插管成功后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。所有插管操作均由能熟練使用帝視內(nèi)窺鏡的麻醉醫(yī)師實(shí)施，專人計(jì)時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄A、B兩組插管成功例數(shù)、成功率、插管時(shí)間和Cormack-Lehane(C-L)分級(jí)(Ⅰ、Ⅱ級(jí)為顯露容易，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為顯露困難)。觀察記錄口腔出血、術(shù)后咽痛和聲音嘶啞等并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組插管成功42例，插管成功率為84%，用時(shí)(31.3±19.8)s，8例失?。籅組插管成功48例，插管成功率為96%，用時(shí)(19.8±7.8)s，2例失敗；B組插管成功率優(yōu)于A組(P＜0.05)，B組插管用時(shí)明顯小于A組(P＜0.01)。窺喉C-L分級(jí)見表1，B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組C-L分級(jí)更低(P＜0.05)。A組C-L分級(jí)聲門顯露容易者42例，困難者8例；B組C-L分級(jí)聲門顯露容易者48例，困難者2例。B組聲門顯露比較容易(P＜0.05)。A組術(shù)后咽痛3例，口腔出血2例。B組術(shù)后咽痛1例，口腔出血0例。兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組C-L分級(jí)(例)

3 討論

帝視內(nèi)窺鏡是一款無線可視的管芯類氣管插管工具，具有使用方便和直視咽喉部解剖特征的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于開口度小及有口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的困難氣道患者，能夠避免暴露困難及反復(fù)盲插導(dǎo)致的氣道損傷。柔韌的管身可以任意角度彎曲塑形，特別適用于聲門高及頭部活動(dòng)受限的患者使用，降低了損傷頸椎的風(fēng)險(xiǎn)。由于帝視內(nèi)窺鏡插管的成功率與使用者的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別水平密切相關(guān)，需要若干病例數(shù)量的訓(xùn)練才能達(dá)到較高的成功率。對(duì)于困難氣道患者，適當(dāng)?shù)捏w位、解剖位置的正確識(shí)別和氣管導(dǎo)管方向角度的調(diào)整更需要一定技巧。

提下頜能增大口咽腔，擴(kuò)大視野，是帝視內(nèi)窺鏡插管時(shí)常用的手法。但我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用這種手法插管插管成功率不高。由于麻醉誘導(dǎo)后咽喉部肌肉松弛，舌根后墜，致使咽后壁、咽部的空間變小[1]，很容易遮擋插管路徑，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡鏡頭視野受到影響，難以清晰地分辨解剖結(jié)構(gòu)，即使是較新的視頻技術(shù)，有時(shí)也難免插管失敗。牽舌手法能使松弛后墜的舌根在口咽腔的體積縮小，遠(yuǎn)離咽后壁，擴(kuò)大了咽后間隙，使攝像頭獲得識(shí)別組織結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)方向角度所必需的空間，解剖結(jié)構(gòu)變得清晰易于識(shí)別，內(nèi)窺鏡在調(diào)整角度尋找聲門時(shí)不易被咽喉部組織阻擋。由于會(huì)厭和舌根之間有舌會(huì)厭韌帶相連接，牽拉舌根使舌會(huì)厭韌帶張力增加，受到牽引的會(huì)厭有一定角度的上翹，有利于聲門暴露。因此，牽舌法插管成功率明顯優(yōu)于單純提下頜法。

綜上所述，牽舌法在帝視內(nèi)窺鏡插管時(shí)的應(yīng)用能夠明顯減少尋找聲門所用時(shí)間，提高插管成功率，減少插管損傷。尤其是在遇到困難氣管插管時(shí)，應(yīng)用這種操作技巧可能會(huì)有意外的效果。

[1]韓傳寶,周欽海,趙欣,等.纖維支氣管鏡在氣道管理和可視化麻醉教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6)∶618-620.

R653

B

1003—6350（2014）19—2922—02

2013-12-27)

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