王鈺，荔志云，朱迪(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州730050)

腦積水分流術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔區(qū)域硬膜外多發(fā)血腫一例

王鈺，荔志云，朱迪
(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅蘭州730050)

腦積水分流術(shù)；遠(yuǎn)隔區(qū)域；硬膜外血腫；多發(fā)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1162

腦積水分流手術(shù)是目前治療腦積水最常用的方法，其術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率極低，常引起嚴(yán)重后果，若不及時(shí)處理，有可能危及患者生命。我科治療腦積水分流術(shù)后并發(fā)的遠(yuǎn)隔區(qū)域硬膜外多發(fā)血腫1例，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，43歲。因“進(jìn)行性頭痛、視力減退1個(gè)月”于2013年2月22日入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙顳部為主，呈鈍痛，晨起時(shí)明顯，同時(shí)伴有雙眼視力下降，但無惡心、嘔吐及四肢抽搐等癥狀。在外院進(jìn)行頭顱CT及MRI檢查提示松果體區(qū)混雜占位，雙側(cè)側(cè)腦室體積增大，周圍有“戴帽”樣表現(xiàn)。

入院查體：患者意識(shí)清楚，言語流利，步入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，視力檢查提示：右眼0.5，左眼0.4；視野檢查提示雙側(cè)各象限均有缺損，以左眼顳側(cè)為著；眼底檢查提示雙側(cè)視乳頭水腫；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽(yáng)性定位體征。頭顱MRI檢查提示大腦大靜脈池及四疊體池內(nèi)可見較多粗細(xì)不均勻的蚯蚓狀異常信號(hào)影，T1WI呈高低混雜信號(hào)，T2WI及FLAIR呈流空低信號(hào)影，邊界清楚，SWI呈高低混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，并見多支粗大的引流靜脈及供血?jiǎng)用}，主要以基底動(dòng)脈及兩側(cè)大腦中、后動(dòng)脈供血為主，引流靜脈主要以大腦大靜脈及上矢狀竇為主。腦干及中腦導(dǎo)水管受壓，三腦室及兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，邊緣圓鈍，側(cè)腦室周圍可見對(duì)稱性帶狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。MRA見大腦大靜脈池及四疊體池見粗細(xì)不均的異常血管團(tuán)，有多支供血?jiǎng)用}及引流靜脈(圖1)。入院診斷：(1)梗阻性腦積水；(2)大腦大靜脈池及四疊體池動(dòng)靜脈畸形。

圖1 術(shù)前

圖2 第1次術(shù)后出血

完善各項(xiàng)檢查后于3月26日在全麻下進(jìn)行左側(cè)側(cè)腦室前角-腹腔分流術(shù)。術(shù)中將分流管腦室端沿術(shù)前預(yù)定方向放入4.0 cm后有突破感，有無色清亮腦脊液噴出，暫夾閉分流管后再進(jìn)管約3.0 cm，連接分流管各接頭。術(shù)中進(jìn)行順利，術(shù)后給予常規(guī)治療。于27日晨發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清，右側(cè)肢體偏癱，后出現(xiàn)深昏迷，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。急診復(fù)查頭顱CT提示左頂枕部急性硬膜外血腫，占位效應(yīng)明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯右移(圖2)。急診在全麻下進(jìn)行左頂枕開顱，急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)中清除硬腦膜血腫約120 ml，發(fā)現(xiàn)出血從矢狀竇側(cè)滲出，給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。術(shù)后患者左側(cè)瞳孔恢復(fù)正常。于27日19∶00時(shí)復(fù)查頭顱CT提示右顳頂部急性硬膜外血腫，占位效應(yīng)不明顯(圖3)。28日再次在全麻下進(jìn)行右頂開顱，急性硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)中清除血腫約40 ml，發(fā)現(xiàn)出血從矢狀竇側(cè)滲出，給予徹底止血后四周懸吊硬腦膜。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)后給予常規(guī)治療。后患者恢復(fù)良好，意識(shí)清楚，言語正常，行走自如，復(fù)查頭顱CT提示硬膜外血腫完全清除(圖4)，于3月16日患者康復(fù)出院。9個(gè)月后隨訪，復(fù)查頭顱CT提示腦室明顯縮小，分流管位置適中，但大腦大靜脈池及四疊體池動(dòng)靜脈畸形繼續(xù)存在。

圖3 第2次術(shù)后出血

圖4 術(shù)后

2 討論

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病之一，而腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水最常用的方法，該方法操作簡(jiǎn)單，能有效地降低顱內(nèi)壓力，緩解患者臨床癥狀。其最常見的并發(fā)癥有分流管堵塞、分流過度、低顱壓癥、感染等。而顱內(nèi)血腫的發(fā)生率比較低，其常見出血部位及原因?yàn)椋孩俅┐掏ǖ罁p傷，為反復(fù)多次穿刺損傷所致；②硬膜下血腫，多數(shù)為術(shù)中、術(shù)后腦脊液流失過快、過多，造成蛛網(wǎng)膜與硬腦膜分離，撕裂橋靜脈；③腦室內(nèi)出血，為穿刺位置過深造成脈絡(luò)叢出血[1]。而神經(jīng)外科開顱手術(shù)后遠(yuǎn)隔區(qū)域出血原因有可能為：①腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)后，正常灌注壓突破，導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血；②腦疝時(shí)腦干出血，其出血可能繼發(fā)于基底動(dòng)脈剪切傷；③腦外傷開顱術(shù)后，原發(fā)腦挫裂傷的遲發(fā)反應(yīng)導(dǎo)致出血[2]。

本例患者在腦積水分流術(shù)后先后出現(xiàn)左頂枕、右顳頂部硬膜外血腫，考慮其原因?yàn)椋孩倩颊邽楣Ｗ栊阅X積水，術(shù)前顱內(nèi)壓力增高明顯，在腦積水分流手術(shù)過程中，進(jìn)行腦室穿刺時(shí)腦脊液流出過快，且分流管為中壓，術(shù)后腦脊液分流過度；②硬腦膜外血腫量較大，在清除血腫時(shí)速度過快。以上原因使顱內(nèi)壓力急劇下降，導(dǎo)致腦自重牽拉，使硬腦膜外腔失去支撐，硬膜與顱骨內(nèi)板分離，硬腦膜上發(fā)出滋養(yǎng)顱骨的小血管或?qū)ъo脈斷裂形成硬腦膜外血腫。

雖然腦積水分流術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生率極低，但常引起嚴(yán)重后果，若不及時(shí)處理，有可能危及患者生命。因此，需要采取積極的預(yù)防措施：①在腦積水分流手術(shù)過程中，在切開硬腦膜過程中，切口要小，防止術(shù)后腦脊液沿分流管壁外滲，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇下降；②進(jìn)行分流管腦室端穿刺成功后，拔出導(dǎo)芯，立即夾閉分流管腦室端，防止腦脊液快速流出；③術(shù)前最好進(jìn)行腰椎穿刺，測(cè)定顱內(nèi)壓力，選擇合適壓力的分流管，防止分流管內(nèi)壓力過低導(dǎo)致分流過度；④術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，若發(fā)生病情變化，及時(shí)給予處理，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，以便盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

[1]陸業(yè)平,黃景慧,郭一新,等.腦室腹腔分流治療腦積水60例臨床分析[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43∶259.

[2]陳為濤,張劍,王緒堂,等.神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)遠(yuǎn)隔區(qū)顱內(nèi)血腫2例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,23(31)∶4012-4013.

R651.1+1

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1003—6350（2014）19—2952—02

2014-01-26)

王鈺。E-mail：13919333396@139.com