許茵　黃華儀

【摘要】 目的：探討兩種特殊部位妊娠終止妊娠時應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈藥物灌注及栓塞術(shù)+宮腔鏡下刮宮術(shù)的治療價值。方法：回顧性分析2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宮頸妊娠（CP）患者7例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查明確診斷，采用經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤每側(cè)各25 mg，然后予以明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。結(jié)果：子宮動脈插管成功率100%，所有病例第2～7天行宮腔鏡檢查+刮宮術(shù)，術(shù)中出血量30～80 mL，平均60 mL，刮宮組織均送病理活檢，病理可見大量壞死的絨毛組織。出院后1～3個月隨訪，B超示子宮正常大小，均未見異?；芈暭爱惓Ｑ餍盘枴＝Y(jié)論：利用經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈藥物灌注及栓塞術(shù)+宮腔鏡下刮宮術(shù)具有降低大出血風(fēng)險(xiǎn)、保留婦女生育功能的優(yōu)點(diǎn)，既安全有效，又無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)發(fā)率低，治療時間短，無不良預(yù)后現(xiàn)象，可作為CSP及CP的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠； 宮頸妊娠； 子宮動脈栓塞； 宮腔鏡

特殊部位的妊娠包括剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及宮頸妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要是由于受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，該妊娠現(xiàn)象并不常見。宮頸妊娠主要由于受精卵種植在組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)，并在該處生長發(fā)育的異位妊娠，屬于異位妊娠中罕見且危險(xiǎn)的類型。近10年來，由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高，CSP的發(fā)生率也隨之升高，目前發(fā)病率尚沒有明確的數(shù)字[1]。根據(jù)不同的報(bào)道，發(fā)病率可能在1：1800～2226。在有前次剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女中為0.15%，在至少有1次剖宮產(chǎn)分娩的異位妊娠婦女中發(fā)生率為6.1%?，F(xiàn)階段，臨床上選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)和行宮腔手術(shù)的患者增多，特殊部位妊娠的發(fā)生率也不斷上升。宮頸妊娠發(fā)病率約為1：2500～1：12 000，占異位妊娠的1%～2%。以上兩種疾病的早期癥狀并無明顯特異性癥狀、易漏診誤診。臨床研究表明，若未對特殊妊娠患者進(jìn)行針對性處理或選擇處理方式不當(dāng)，不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道大量出血的癥狀，還易對患者的子宮造成損傷，對患者未來正常生育狀況造成影響。因此，早期診斷、早期治療能夠提高特殊妊娠患者的生存質(zhì)量[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2012年11月在本院收治的40例特殊部位妊娠患者，其中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者33例，宮頸妊娠（CP）患者7例?；颊吣挲g23～41歲，平均（28.4±3.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在剖宮產(chǎn)史（其中8例2次），術(shù)中均取子宮下段橫切口；（2）存在人流史；（3）均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為29 d～3個月，平均（59.34±1.66）d。本組40例患者中，主訴陰道出血21例，無臨床癥狀7例；血β-hCG檢測值2567～114 800 IU/L，平均29 341 IU/L，明顯高于正常孕婦。本組患者入院后，均行超聲診斷。CSP的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查結(jié)果顯示宮腔未見腫大癥狀，探及宮頸管未見妊娠囊；（2）宮頸口處可見不明包塊或妊娠囊或混合性包塊；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）影像資料顯示包塊周圍的血管組織非常豐富，與正常早期妊娠無明顯差異；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。CP的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸管膨脹；（2）頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時還可見到胚芽或胎心；（3）宮頸內(nèi)口閉合；（4）宮腔空。其中25例在子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位見孕囊或類孕囊樣回聲，3例探及心管搏動，8例在子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位見混合結(jié)構(gòu)，彩色血流豐富，7例在宮頸管見孕囊樣回聲。所有患者宮腔內(nèi)均無異?；芈?。所有病例經(jīng)臨床評估，均排除宮活動性陰道流血多，有休克表現(xiàn)，或疑有子宮破裂征象或有藥物禁忌證的患者[3]。

1.2 治療方法 患者在DSA介導(dǎo)下行選擇性雙側(cè)子宮動脈插管，先灌注甲氨蝶呤（MTX）各25 mg，然后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈；治療3～4 d后行陰道超聲檢查，待B超示病灶血流消失或基本消失后行宮腔鏡直視下病灶清除術(shù)。對照組患者M(jìn)TX全身用藥后行病灶清除術(shù)。術(shù)中記錄出血量，術(shù)后第1、4、7天復(fù)測血人絨毛膜促性腺激素及孕酮，術(shù)后1周復(fù)測B超。之后每周復(fù)查血β-hCG，直至降為正常為止，每兩周復(fù)查一次彩超，隨訪至正常月經(jīng)來潮兩次為止。通過血β-hCG判斷胚胎活性，通過B超判斷病灶清除情況。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果 子宮動脈插管均取得成功，陰道超聲檢查提示包塊呈縮小趨勢。觀察包塊周圍的血管組織，發(fā)現(xiàn)動脈血流阻力高于0.5。所有病例第2～7天行宮腔鏡檢查+刮宮術(shù)，術(shù)中出血量約30～80 mL，平均約60 mL，宮腔鏡檢查+刮宮術(shù)。行手術(shù)治療后，患者的血β-hCG呈明顯下降趨勢。取刮出物行組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)為壞死的絨毛組織。本組40例患者的生育功能均未受影響，手術(shù)成功率為100%。

2.2 治療反應(yīng)和并發(fā)癥 行手術(shù)治療后，40例患者均伴隨出現(xiàn)不同程度的疼痛狀況。其中11例患者出現(xiàn)劇烈疼痛，遵醫(yī)囑予以患者適量鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛狀況逐漸好轉(zhuǎn)。其中7例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，行物理降溫后，6例好轉(zhuǎn)，1例持續(xù)發(fā)熱，取藥物進(jìn)行對癥治療后，發(fā)熱癥狀消失。40例患者手術(shù)過程順利，均未出現(xiàn)水中毒、子宮穿孔等情況，出血量少，均無需更改手術(shù)方式。

2.3 隨訪情況 出院后，本組患者每周入院行血β-hCG復(fù)查，治療（17.25±2.67）d后，患者的β-hCG恢復(fù)正常。出院后1個月行B超檢查，宮內(nèi)均未見異常信號。隨訪時，本組患者月經(jīng)均恢復(fù)正常，最短時間為30 d，最長時間為67 d，其中1例β-hCG恢復(fù)至正常水平后失訪。隨訪至今，本組患者均未出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象。

3 討論

CSP病因目前尚不明確，可能原因是：在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于創(chuàng)傷、縫合或感染等各種因素共同作用引起瘢痕處子宮內(nèi)膜問質(zhì)蛻膜缺乏或愈合不良，瘢痕組織最終形成縫隙或空洞，造成纖維化和修復(fù)不良。當(dāng)再次受孕時，受精卵恰巧種植于上述縫隙或空洞中，從而形成術(shù)后瘢痕處妊娠。妊娠物侵入該處內(nèi)膜，妊娠物的部分絨毛可延伸到子宮下段切口瘢痕，甚至宮頸部位。有學(xué)者提出特殊妊娠患者的子宮肌層外部后外部均可見絨毛組織，根據(jù)其入侵程度，可將特殊妊娠進(jìn)行分類：即宮頸妊娠（CP）和瘢痕妊娠（CSP）。其中宮頸妊娠主要指絨毛組織向子宮頸、子宮腔內(nèi)生長；瘢痕妊娠主要指絨毛組織植入剖宮產(chǎn)切口處，向腹腔內(nèi)生長。筆者對CP患者的誘發(fā)進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)主要受到以下幾個方面的影響：（1）受精卵運(yùn)行過快，在其具有種植能力以前已經(jīng)入宮頸管，在此種植生長發(fā)育；（2）受子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮肌瘤、內(nèi)分泌失調(diào)、輔助生育技術(shù)也是可能誘發(fā)CP的有關(guān)因素；（3）自然人工流產(chǎn)、診斷性刮宮以及分娩導(dǎo)致宮頸妊娠；（4）病原體感染；（5）不良性生活引發(fā)宮頸妊娠。endprint

CSP及CP的診斷主要根據(jù)臨床特點(diǎn)：（1）停經(jīng)史，無痛性陰道出血；（2）血/尿β-hCG陽性；（3）超聲檢查。其中經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP及CP最主要的手段。CSP及CP是非常危險(xiǎn)的異位妊娠，正確的診斷非常重要，由于其早期臨床無特異性表現(xiàn)，發(fā)病前不易明確診斷，因存在較為嚴(yán)重的不良后果，故一經(jīng)確診必須終止妊娠。目前在治療尚無統(tǒng)一的方案，其治療原則為：在保障患者生命安全的情況下，盡量保留生殖功能。目前對于特殊部位妊娠處理方法一般有以下幾種：（1）清宮術(shù)；（2）藥物保守治療：保守治療的藥物以米非司酮、天花粉等為主，根據(jù)治療藥物行針對性用藥治療；（3）宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔鏡探查包塊位置后在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)；（4）采用宮腔鏡下孕囊周邊組織注射MTX治療后再清宮；（5）介入下子宮動脈插管灌注MTX加雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)視下病灶清除術(shù)[4-7]。

分析各個治療方案：（1）清宮術(shù)：單純盲目清宮治療成功率低，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血危及生命而開腹病灶切除或行子宮切除術(shù)。（2）藥物保守治療適應(yīng)于孕周8周，生命體征平穩(wěn)，無子宮破裂征象的患者，因妊娠包塊周圍為纖維瘢痕，故包塊吸收緩慢，耗時長，成功率相對較低。（3）理論上宮腹腔鏡聯(lián)合治療宮腔鏡探查包塊位置后在腹腔鏡監(jiān)視下行清官術(shù)應(yīng)為治療CSP較理想的方法。在宮腔鏡的輔助下，醫(yī)生能夠清楚地觀察到子宮下段的妊娠組織，不僅能夠減少術(shù)中對子宮的損傷，還能觀察患者子宮出血狀況，并及時進(jìn)行針對性治療，能夠有效避免不良預(yù)后癥狀。對于絨毛組織較為復(fù)雜的患者，可及時中轉(zhuǎn)開腹。同時，對病灶難予徹底清出的患者還可鏡下局部注射MTX，加速病灶的吸收。國內(nèi)相關(guān)研究表明，取MTX進(jìn)行全身用藥的治療的效果明顯低于局部用藥治療的患者。因此，手術(shù)過程中，必須選擇合適的用藥方式進(jìn)行治療。既往研究表明，宮腹腔鏡聯(lián)合治療特殊妊娠患者具有安全性高、復(fù)發(fā)率小的特點(diǎn)，且對患者胃腸功能和子宮的影響相對較小，便于患者日后恢復(fù)。此外，手術(shù)切口較小，不影響美觀。但該項(xiàng)方法技術(shù)要求水平較高，而且術(shù)中仍存在容易出現(xiàn)出血多，需切除子宮風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)相對單純宮腔鏡損傷大，費(fèi)用大，難以廣泛開展。（4）采用宮腔鏡下孕囊周邊組織注射MTX治療。為了提高療效，防止術(shù)中大出血，需將MTX準(zhǔn)確注入胚囊周圍的宮頸組織，盡量不直接觸及胚囊，如術(shù)中出血可采取電凝及局部填塞紗布壓迫止血，效果滿意。但技術(shù)難度相對較大，注射過程中亦可能出現(xiàn)大出血，需更改手術(shù)方式，甚至切除子宮。（5）介入+MTX聯(lián)合宮腔鏡下病灶清除術(shù)治療特殊部位妊娠。其原理是栓塞雙側(cè)子宮動脈可減少妊娠囊的血供，促進(jìn)胚胎死亡，而MTX是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，能夠增加細(xì)胞組織的活性，促使細(xì)胞的新陳代謝，加速胚胎死亡。

因此，筆者認(rèn)為采用兩種方式聯(lián)合治療，可達(dá)到提高手術(shù)成功率的目的。臨床研究表明，子宮動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠在短時間內(nèi)控制由血管損傷帶來的陰道出血現(xiàn)象，與骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等相比，該手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、無不良預(yù)后癥狀的特點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，且對子宮的影響較小，對患者的生育功能無較大的影響。介入治療術(shù)中局部注射MTX，提高了局部藥物濃度，增加了藥效，減少了藥物對肝腎功能的影響：術(shù)中栓塞雙側(cè)子宮動脈，達(dá)到了止血的目的，同時胚胎因缺血、缺氧而萎縮壞死，減小手術(shù)難度[8-10]。栓塞術(shù)后血β-hCG呈對數(shù)下降，B超檢查示病灶血流基本消失后行宮腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)。宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可見妊娠物附著于子宮峽部前壁瘢痕處。宮頸妊娠見是宮腔空虛，孕囊附著于宮頸內(nèi)口以下，頸管內(nèi)。行手術(shù)治療期間，若患者出現(xiàn)瘢痕妊娠宮頸妊娠組織壞死的癥狀，絨毛組織往往會出現(xiàn)自行脫落的現(xiàn)象，在超聲的輔助下行宮腔鏡清宮術(shù)進(jìn)行治療。宮腔鏡下病灶切除術(shù)能夠直視患者的絨毛組織，并予以徹底清除，若手術(shù)中出現(xiàn)流血癥狀可及時行電凝止血處理，能夠有效避免創(chuàng)面大出血的現(xiàn)象，減少術(shù)中出血量少，達(dá)到保留患者生育功能的目的。術(shù)后殘余病灶小，局部包塊吸收快，術(shù)后β-hCG值下降快，療程短，患者恢復(fù)快，不影響月經(jīng)及生育。

總之，經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈藥物灌注及栓塞術(shù)+宮腔鏡下刮宮術(shù)，其具有微創(chuàng)、對癥灶部位定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療CSP及CP兩種特殊部位妊娠的一種常規(guī)治療方法。

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（收稿日期：2013-12-16）（本文編輯：歐麗）endprint