【關(guān)鍵詞】高齡股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護(hù)理

287文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3235-01

股骨粗隆間骨折是骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥，占髖部骨折的50%，約有25%-35%的患者在1年內(nèi)死于并發(fā)癥。股骨粗隆部的重建及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法。2009年2月——2013年6月，我院對(duì)老年高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)52例，通過圍手術(shù)期的評(píng)估，術(shù)后系統(tǒng)性護(hù)理及功能康復(fù)訓(xùn)練，6-38月的隨訪，取得滿意效果。

1臨床資料

1.1一般資料本組男28例，女24例。年齡70-93歲，平均79歲。左側(cè)34例，右側(cè)18例。跌傷36例，撞傷16例。平均住院天數(shù)18d，均采用骨水泥固定加長柄假體。

2護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理目的是讓患者及其家屬了解此類骨折的最佳治療方法。對(duì)其講解手術(shù)方式、相關(guān)護(hù)理及功能康復(fù)訓(xùn)練，讓患者以良好的心態(tài)接受治療。

2.1.2術(shù)前評(píng)估心肺功能評(píng)定，受傷前的活動(dòng)量；四肢肌力評(píng)定；關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：受傷前關(guān)節(jié)活動(dòng)度，受傷前步態(tài)情況分析；測定雙下肢肢體長度并詢問受傷前是否等長，測定雙下肢大、小腿的周徑，了解雙下肢腫脹情況。

2.1.3訓(xùn)練患者床上排便習(xí)慣指導(dǎo)正確使用尿壺及便盆，并記錄每日大、小便情況。

2.1.4早期康復(fù)訓(xùn)練老年高齡股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致長期臥床，出現(xiàn)并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。通過人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及系統(tǒng)的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，杜絕了老年臥床患者常見的并發(fā)癥，縮短了病程，減少了臥床時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。每日進(jìn)行四肢肌力訓(xùn)練及腰背肌功能鍛煉。每日進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽、排痰訓(xùn)練等。

2.2術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

2.2.1嚴(yán)密觀察生命體征由于術(shù)中出血量大，術(shù)后易發(fā)生組織灌注不足。了解術(shù)中失血及補(bǔ)液情況，嚴(yán)密觀察尿量，保證尿量60ml/h。

2.2.2保持傷口引流通暢。保持引流管的通暢，注意觀察引流液的顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.3持續(xù)鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或止痛藥止痛，讓患者在無痛中治療疾病。有效的鎮(zhèn)痛不僅能夠使患者在身心上接受手術(shù)，更能積極主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)能減少疼痛帶來的局部血管痙攣、肌肉收縮等并發(fā)癥。

2.2.4術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)是增強(qiáng)肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以及日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)平臥，患者清醒后用枕頭。睡眠時(shí)要放個(gè)枕頭在兩腿中間，臥床時(shí)勿交疊雙腿，2周內(nèi)宜取仰臥位，患肢保持外展中立位，患肢抬高20o，注意手術(shù)髖關(guān)節(jié)屈曲不可大于45o，麻藥作用消失前患肢自足背開始行向心性按摩；麻藥作用消失后指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練及四肢肌肉活動(dòng)訓(xùn)練。

2.2.4.1術(shù)后第1d，粗隆間骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)用骨水泥型加長柄，穩(wěn)定性好，行術(shù)后疼痛評(píng)定；關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定；肌力及肌耐力評(píng)定。并盡早行功能鍛煉。X線片確定假體的位置正常后，指導(dǎo)患者加強(qiáng)肌力訓(xùn)練：重點(diǎn)訓(xùn)練臀中肌、臀小肌、股四頭肌和腘繩肌等，以等長肌力的訓(xùn)練為主。加強(qiáng)上肢伸展肌力訓(xùn)練?；颊呔毩?xí)坐立及站立活動(dòng)，幫助患者雙手撐床坐起，健肢屈曲，患肢伸直，移動(dòng)軀體至患肢床邊，雙腿下垂立位時(shí)，健側(cè)肢體先著地，患側(cè)肢體離床，囑扶助行器稍坐片刻，無頭暈不適時(shí)再站立，要求挺胸收腹，雙腿分開站立，站立的時(shí)間由患者的體力決定。上床時(shí)按相反方向進(jìn)行。無頭暈不適及體力好的患者可扶助行器進(jìn)行行走功能訓(xùn)練。

2.2.4.2后第2d，患者情況穩(wěn)定，拔除切口引流管，行常規(guī)肌力鍛煉，患者練習(xí)坐立及站立活動(dòng)，患者無不適，體力好，可行站立及行走鍛煉，行走的關(guān)鍵是進(jìn)行步態(tài)及姿勢正確的訓(xùn)練，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的目標(biāo)之一就是恢復(fù)基本的良好的行走，因此在術(shù)后步態(tài)的康復(fù)也是主要訓(xùn)練的內(nèi)容之一。站立行走，使用助行器時(shí)雙手握好把手，身體直立，目視前方，先向前移動(dòng)助行器10cm放下，注意助行器的四個(gè)支點(diǎn)需同時(shí)著地，再移動(dòng)患肢，依靠助行器支撐身體的重量，健側(cè)肢體邁小步跟上，然后再向前移動(dòng)助行器，重復(fù)上述動(dòng)作，患肢必須先以足跟著地，然后將重心移至腳掌，雙足著地時(shí)間相等，以免造成跛行，指導(dǎo)患者正確移動(dòng)重心，調(diào)節(jié)步態(tài)，逐步增加患肢負(fù)重程度，在轉(zhuǎn)彎時(shí)，應(yīng)以健肢為支點(diǎn)，患側(cè)向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，逐漸移動(dòng)患肢完成轉(zhuǎn)彎動(dòng)作，初步行走時(shí)間<10m?？祻?fù)指導(dǎo)患者做好各關(guān)節(jié)的協(xié)助屈曲的協(xié)調(diào)動(dòng)作，保持正確姿勢。

2.2.4.3術(shù)后第3d，繼續(xù)進(jìn)行患肢肌力訓(xùn)練，加強(qiáng)助行器行走訓(xùn)練，CPM機(jī)協(xié)助髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，屈髖不能大于45o，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，患肢0o-30o的直腿抬高練習(xí)。

2.2.4.4術(shù)后第4-7d，繼續(xù)上述各方面訓(xùn)練，行走時(shí)間逐漸加長，在完成目前的活動(dòng)量外，讓患者自行練習(xí)翻身，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌撐在大粗隆后面向健側(cè)翻身。

2.2.4.5術(shù)后8-9d，經(jīng)評(píng)估后患者肌力及協(xié)調(diào)平穩(wěn)能力可，行雙拐行走訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練，體力較差者，仍行助行器。

2.2.4.6術(shù)后10d，患者能力強(qiáng)者，可指導(dǎo)患者練習(xí)上下樓梯訓(xùn)練，上樓梯時(shí)健側(cè)先上，患肢后上，拐杖隨后跟上，下樓梯時(shí)，患肢加拐杖先下，健肢后下。平衡能力訓(xùn)練。日常生活活動(dòng)自理能力訓(xùn)練：如上廁所時(shí)，不可蹲者，站起及坐下時(shí)要先把患肢伸直，健肢慢慢屈膝坐下。

2.2.4.7術(shù)后2周，可行部分下蹲活動(dòng)訓(xùn)練，屈髖、屈膝不能超過90o，行起立和轉(zhuǎn)身訓(xùn)練，單拐行走訓(xùn)練。

2.3出院健康指導(dǎo)繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉雙下肢的平衡能力，鍛煉日常生活的自理能力。術(shù)后1月，棄拐行走訓(xùn)練，扶拐步行至無痛、無跛行可棄拐?；颊咦叩首?，盡量避免坐矮椅或軟沙發(fā)，坐椅時(shí)要經(jīng)常保持髖關(guān)節(jié)彎曲不超過90o，坐位時(shí)應(yīng)保持患肢處于中立及輕度外展位，從高椅或高床沿坐位站立，注意屈髖應(yīng)小于70o，下肢不要內(nèi)收。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者避免跑、跳等運(yùn)動(dòng)，防止摔倒及跌倒。解便要坐馬桶。一般術(shù)后前半年每月、第l2個(gè)月及以后每年1次到醫(yī)院做一次常規(guī)隨訪和X線檢查，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。患髖如有不適，隨時(shí)來院復(fù)查。

3結(jié)果

住院16-25天，術(shù)后隨訪6-38個(gè)月，52例患者在手術(shù)后2-21天均能負(fù)重行走，其中47例患者能獨(dú)立行走，3例患者需扶拐才能行走，2例因偏癱需助行器支撐行走，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，平均87.5分。

4討論

隨著人口老年化的增多，人工髖關(guān)節(jié)置換的病人逐漸增多，圍手術(shù)期的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練也越來越重要，康復(fù)訓(xùn)練是該手術(shù)后恢復(fù)最重要的部分。術(shù)前的心理護(hù)理給患者康復(fù)提供強(qiáng)有力的信心，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循：早期開始、循序漸進(jìn)、全面訓(xùn)練、個(gè)別對(duì)待的原則，并及時(shí)交待注意事項(xiàng)，對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少假體松動(dòng)具有重要的意義。

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