【摘要】目的探討病毒性肝炎后肝硬化并發(fā)胸腔積液的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制及治療效果。方法回顧性分析320例病毒性肝炎后肝硬化并發(fā)胸腔積液患者的臨床資料。結(jié)果320例患者中，經(jīng)綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。結(jié)論肝炎后肝硬化并發(fā)肝性胸腔積液在臨床上很常見，但因其表現(xiàn)隱匿，而易被忽視，故應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，及早診療，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】病毒性肝炎；肝硬化；肝性胸腔積液

077文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3068-02

肝炎病毒感染患者有著不同的臨床轉(zhuǎn)歸，其中一部分將發(fā)展為肝硬化。無胸腔疾病的肝硬化失代償患者合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液稱為肝性胸腔積液，近年來發(fā)病率有增多趨勢(shì)。肝性胸腔積液是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，往往預(yù)后較差，難治性病例的治療較為棘手。我院2010年1月——2012年12月治療320例肝性胸腔積液患者，臨床診治體會(huì)如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組肝性胸腔積液患者320例，男211例，女109例；年齡22-84歲，平均55.9歲；均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)和肝臟病學(xué)分會(huì)于西安修訂的病毒性肝炎防治方案中肝炎后肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，乙型肝炎后肝硬化231例，酒精性肝硬化46例，原發(fā)性膽汁性肝硬化19例，血吸蟲性肝硬化15例，隱匿性肝硬化9例。

1.2肝性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)①肝硬化腹腔積液患者伴有胸腔積液；②無引起胸腔積液的其他原因；③胸腔積液為漏出液，偶可呈血性，蛋白含量比腹腔積液略高；④因無胸膜粘連，壓縮肺的位置可隨體位改變。

1.3臨床表現(xiàn)320例患者中，表現(xiàn)為呼吸困難22例（6.9%），胸悶、氣促160例（50%），無明顯癥狀138例（43.1%）。320例患者均伴有不同程度的胸腔積液，右側(cè)胸腔積液254例（79.4%），雙側(cè)胸腔積液51例（15.9%），左側(cè)胸腔積液15例（4.7%）。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查行胸腔穿刺胸腔積液檢查，279例（87.2%）胸腔積液為淡黃色，澄清，李凡它試驗(yàn)陰性，蛋白、細(xì)胞數(shù)低，30例（9.4%）胸腔積液外觀渾濁，李凡它試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白、細(xì)胞數(shù)均高，胸腔積液白細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主；血性胸腔積液11例（3.4%）；胸腔積液細(xì)菌、結(jié)核菌培養(yǎng)和癌細(xì)胞均陰性。

1.5治療方法

1.5.1一般治療治療目標(biāo)為減輕癥狀，防止并發(fā)癥。除原發(fā)病的治療外（包括臥床休息、保肝治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸入清蛋白、血漿和氨基酸等），嚴(yán)格限鹽，限定每天2g。利尿劑的應(yīng)用是首要治療方法，聯(lián)合使用螺旋內(nèi)酯和呋塞米，起始前者每天40mg，后者每天100mg。效果不明顯時(shí)可以調(diào)整劑量（劑量按4：10），注射劑量不宜過大，滴速不宜過快。

1.5.2胸腹腔穿刺放液對(duì)大量、中等量胸腔積液患者采取每周1-2次胸腔穿刺抽液，每次約800-1000mL，對(duì)伴大量腹腔積液患者予腹腔放液或腹腔積液超濾濃縮回輸術(shù)以減輕癥狀。大部分患者抽放胸腔積液的同時(shí)給予白蛋白及補(bǔ)充電解質(zhì)。對(duì)11例胸腔積液消退不理想患者給予胸腔內(nèi)注射高滲葡萄糖，每周2次，平均3-4次，胸腔積液均明顯減少，且其中5例完全消失。

1.6胸腔積液轉(zhuǎn)歸判斷根據(jù)B超和胸部X射線片檢查顯示胸腔積液吸收中僅肋膈角變鈍為基本吸收；胸腔積液量減少超過50%以上為好轉(zhuǎn)，其余為無效。

2結(jié)果

320例肝性胸腔積液患者中，經(jīng)綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。

3討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是肝性胸腔積液的重要發(fā)生機(jī)制，肝硬化腹腔積液時(shí)，腹腔內(nèi)壓升高，橫膈腱索部的膠原囊分開，覆蓋在膈肌表面的漿膜變薄、外翻、形成小泡。一旦小泡破裂，相對(duì)正壓的腹內(nèi)壓就可驅(qū)動(dòng)腹腔積液進(jìn)入處于負(fù)壓的胸腔，形成胸腔積液。肝性胸腔積液一般發(fā)生在右側(cè)胸腔，可能與左右橫膈的解剖差異、肝臟的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有關(guān)。在胚胎學(xué)上右側(cè)橫膈較易出現(xiàn)發(fā)育缺陷，當(dāng)腹腔內(nèi)的壓力增加（如腹腔積液、咳嗽及用力）時(shí)，肌纖維之間出現(xiàn)縫隙導(dǎo)致腹膜至胸腔的小疝形成，后者可破裂形成裂孔，允許液體從腹腔進(jìn)入胸腔。本組320例肝性胸腔積液患者中，經(jīng)綜合治療后264例（82.5%）胸腔積液完全消退，56例（17.5%）胸腔積液明顯減少。肝性胸腔積液提倡綜合治療：休息、限鹽、保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡，適量抽放胸腔積液及行胸腔粘連術(shù)等，合并腹腔積液者同時(shí)治療腹腔積液。同時(shí)要針對(duì)不同病因采用不同的方法治療。對(duì)于肝硬化并發(fā)肝性胸腔積液，臨床上通過病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查等診斷并不困難，但應(yīng)與結(jié)核、腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。治療上采取綜合治療：如臥床休息、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、給予氨基酸、白蛋白及血漿，限水、限鈉、利尿、應(yīng)用抗生素等，可使一部分患者胸腔積液減少或消失；對(duì)一般治療效果差且胸腔積液量較大、同時(shí)影響到呼吸及循環(huán)功能的患者可適量抽放胸腔積液，但有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)大量放胸腔積液可使蛋白丟失，不利于橫膈裂孔的閉合，故術(shù)后常規(guī)給予白蛋白及血漿非常必要。

綜上所述，肝性胸腔積液本身病理基礎(chǔ)來自于肝臟，處理時(shí)應(yīng)按照肝硬化腹腔積液的治療原則，但胸腔積液的出現(xiàn)又會(huì)導(dǎo)致病情的加重，因此，臨床醫(yī)生在治療過程中應(yīng)加以重視。肝性胸腔積液是肝硬化晚期的并發(fā)癥之一，其病因復(fù)雜，預(yù)后較差，更應(yīng)及時(shí)完善檢查，及早診療，不僅可提高患者的生活質(zhì)量，還可降低晚期肝病的病死率。

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