【摘要】目的探索PDCA循環(huán)在整體護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法隨機(jī)抽查我院200份病歷，在分析護(hù)理病歷質(zhì)量管理具體情況的基礎(chǔ)上，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量管理過(guò)程進(jìn)行控制。結(jié)果PDCA循環(huán)應(yīng)用于護(hù)理病歷質(zhì)量管理控制后，我院的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯改善，護(hù)理病歷質(zhì)量管理水平明顯提高。討論P(yáng)DCA循環(huán)有效提高和控制了護(hù)理病歷質(zhì)量管理效率，是醫(yī)院提高整體護(hù)理病歷質(zhì)量管理的有效方法。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)；護(hù)理病歷；應(yīng)用

449文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3359-02

本文針對(duì)PDCA循環(huán)管理對(duì)我院護(hù)理病歷質(zhì)量管理的效果進(jìn)行了如下研究。

1方法

1.1計(jì)劃階段（Plan）

1.1.1隨機(jī)抽查我院護(hù)理病歷200份，進(jìn)行質(zhì)量檢查。發(fā)現(xiàn)了護(hù)理病歷中存在的許多問(wèn)題。具體如下：①體溫單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，欄目填寫(xiě)不完整，書(shū)寫(xiě)格式不正確?；颊咝彰?、年齡記錄不準(zhǔn)確。描繪點(diǎn)線不清，無(wú)體重記錄等；②醫(yī)囑單處理不及時(shí)，簽名不完整，過(guò)敏試驗(yàn)填寫(xiě)不正確，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，涂劃較多，代簽名現(xiàn)象嚴(yán)重；③護(hù)理記錄混亂，記錄描述不正確，不相符，護(hù)理措施不到位。首次護(hù)理記錄未按要求填寫(xiě)，未及時(shí)評(píng)估護(hù)理結(jié)果。

1.1.2上述問(wèn)題產(chǎn)生的原因有兩個(gè)方面，一是醫(yī)院的質(zhì)量管理不到位，沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考核體系，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的要求；重實(shí)際治療和護(hù)理，沒(méi)有嚴(yán)格的檢查和考核機(jī)制。二是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性及意義認(rèn)識(shí)不足；護(hù)理人員隊(duì)伍整體素質(zhì)偏低，護(hù)理知識(shí)匱乏，對(duì)文字表達(dá)能力較差，缺乏良好的職業(yè)修養(yǎng)，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)工作的重要性認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致記錄的不完整、不規(guī)范；護(hù)理人員的法制觀念不強(qiáng)，對(duì)自己的職責(zé)認(rèn)識(shí)不足。

1.1.3針對(duì)上述問(wèn)題提出具體改善措施。①制定相關(guān)制度，建立護(hù)理病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；②加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育；加強(qiáng)法制學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)；加強(qiáng)思維訓(xùn)練組織護(hù)理人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)和護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2具體實(shí)施（DO）

1.2.1優(yōu)化組織在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，建立護(hù)理病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)專(zhuān)家小組、質(zhì)量控制組、形成全面一體的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。

1.2.2建立相關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)完善《質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、修訂各項(xiàng)考核指標(biāo)，做到精細(xì)、準(zhǔn)確、科學(xué)、高效。總分為100分，體溫單30分，醫(yī)囑單50分，病歷記錄單40分；完善《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，明確病歷書(shū)寫(xiě)要求，確定管理措施、建立書(shū)寫(xiě)模板。保證書(shū)寫(xiě)格式正確，字跡清晰明確，簽名落實(shí)到具體責(zé)任人。

1.2.3組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)一組織，不定期學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、制度及條例。組織專(zhuān)家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)的簡(jiǎn)答。做好護(hù)理知識(shí)普及，增強(qiáng)護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下建立一支素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的隊(duì)伍。

1.3檢查階段（check）知識(shí)考核。定期組織護(hù)理知識(shí)理論考核，將考核結(jié)果與護(hù)理人員的業(yè)績(jī)掛鉤。

現(xiàn)場(chǎng)考察。質(zhì)量管理小組組織定期抽查。每周檢查護(hù)理人員護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，并提出改善措施。對(duì)于屢教不改者扣除其獎(jiǎng)金或給予相應(yīng)的處罰。

日常病區(qū)檢查。質(zhì)量管理小組組織定期或不定期地對(duì)病區(qū)進(jìn)行檢查。檢查過(guò)程中，尋找不足之處，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，定期組織質(zhì)控小組會(huì)議，討論所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，暢所欲言，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出改善問(wèn)題的具體方法。

1.4處理階段（action）階段將檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，把質(zhì)控小組每次統(tǒng)計(jì)的成績(jī)進(jìn)行排名。將平時(shí)培訓(xùn)后的理論考核成績(jī)和護(hù)理病歷質(zhì)量控制成績(jī)一起納入綜合目標(biāo)管理，并與獎(jiǎng)罰制度掛鉤。對(duì)質(zhì)量控制結(jié)果進(jìn)行綜合分析、總結(jié)，找出共性問(wèn)題并分析討論，擬訂出持續(xù)改進(jìn)的措施，并作為下一個(gè)循環(huán)護(hù)理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)，制定出下一個(gè)循環(huán)的護(hù)理病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。

2結(jié)果

PDCA循環(huán)有利于各項(xiàng)工作目標(biāo)的完成，使工作有規(guī)律地運(yùn)行，保證分級(jí)護(hù)理順利實(shí)施；科學(xué)地安排工作內(nèi)容，提高工作質(zhì)量和護(hù)理效率，有利于護(hù)理教學(xué)和科研工作，更有利于護(hù)理人員素質(zhì)的提高；便于不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，并加以調(diào)整。

數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)有利于合格率的上升。PDCA實(shí)施前后差異性顯著.P<0.01。

3討論

PDCA循環(huán)，廣泛應(yīng)用于整體護(hù)理病歷質(zhì)量管理中。通過(guò)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的有效控制，對(duì)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，統(tǒng)一組織醫(yī)護(hù)人員護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)，從而規(guī)范了病歷質(zhì)量管理，提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。通過(guò)建立相關(guān)管理制度，及具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大大提高。PDCA循環(huán)管理，在整體護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的效果明顯。

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