【關(guān)鍵詞】成人早期股骨頭缺血壞死；治療；現(xiàn)狀

792文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3628-02

成人股骨頭缺血性壞死（ANFH）是骨科的常見病及多發(fā)病，其病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，致殘率高，有骨科“不死的癌癥”之稱。此疾病好發(fā)于中青年，晚期常需行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。而該手術(shù)有較大的創(chuàng)傷，且人工關(guān)節(jié)有一定的使用年限，故在疾病的早期采取積極的治療措施，防止股骨頭塌陷，保存股骨頭或延緩行人工關(guān)節(jié)置換顯得尤為重要。以前的患者一般都是在出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛后方來(lái)就醫(yī)，而此時(shí)往往ANFH已達(dá)3期，股骨頭已經(jīng)發(fā)生塌陷，此時(shí)已經(jīng)失去了保守治療的最佳時(shí)機(jī)，往往需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。而現(xiàn)在由于MRI的普遍應(yīng)用，大量尚未出現(xiàn)癥狀的早期ANFH患者得以診斷出來(lái)。一般認(rèn)為，ANFH早期是指塌陷前期，即ARCO或Ficat分期1-2期，其治療方法多種多樣，效果不一。改善股骨頭的供血及降低股骨頭的骨髓壓力，是目前治療早期ANFH的基礎(chǔ)?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)對(duì)處于該期的ANFH各種治療方法做一綜述。

1基礎(chǔ)治療

加強(qiáng)鍛煉身體，戒煙戒酒，避免進(jìn)食高脂及辛辣刺激食物，治療期間禁止服用激素類藥物。必要時(shí)制動(dòng)，部分或完全不負(fù)重（如扶單拐，雙拐或助行器）。牽引是常采用的治療措施，可使受髖關(guān)節(jié)囊松弛，減輕股骨頭表面所受的壓力，延緩ANFH的發(fā)展進(jìn)程。

2藥物治療

2.1中藥治療ANFH是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病沒有明確記載。其病因病機(jī)復(fù)雜，根據(jù)不同病期及分型辨癥醫(yī)治。李枝華根據(jù)濕陽(yáng)通滯，祛風(fēng)解凝，散寒除濕，培元固腎的原則，內(nèi)服以陽(yáng)和湯為主的湯劑和丸劑，外敷以活血化瘀為主的膏劑，治療ANFH，總有效率達(dá)95%以上。李敏等采用補(bǔ)骨祛寒或補(bǔ)益肝腎，滋陰壯骨，活血化瘀，改善微循環(huán)等方法，對(duì)115例ANFH患者全部采用中藥內(nèi)服治療，亦取得了較好的療效。中醫(yī)藥治療ANFH有著悠久的歷史，適用于早期的ANFH患者，而對(duì)晚期患者治療效果較差。

2.2西藥治療西藥治療主要針對(duì)ANFH發(fā)生的病理生理機(jī)制，通過(guò)藥物來(lái)改善各種誘發(fā)ANFH的因素所引起的體內(nèi)各種代謝紊亂。較多學(xué)者認(rèn)為，ANFH的發(fā)生與股骨頭骨髓中脂肪細(xì)胞數(shù)目增多，血液凝固性增高，及股骨頭血管病變等因素有關(guān)，故降脂藥物、抗凝藥物、血管擴(kuò)張藥及二磷酸鹽類藥已被廣泛用于ANFH的患者的治療。近年來(lái)，隨著對(duì)細(xì)胞因子研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，骨形態(tài)發(fā)生蛋白，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，胰島素樣生長(zhǎng)因子，血小板源性生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β均對(duì)骨壞死的修復(fù)具有一定的促進(jìn)作用，日后有望作為藥物成為治療ANFH的一種有效手段。

3介入治療

目前普遍認(rèn)為，ANFH的發(fā)病機(jī)制包括各種原因引起股骨頭血液循環(huán)障礙；脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞致髓內(nèi)壓增加；血管內(nèi)凝血致微血栓形成，而介入治療就是針對(duì)這一問(wèn)題，通過(guò)微創(chuàng)操作或超選擇性動(dòng)脈插管，將藥物、細(xì)胞生長(zhǎng)因子或干細(xì)胞等直接注入股骨頭局部或其供血?jiǎng)用}內(nèi)，從而達(dá)到改善股骨頭血液供應(yīng)，減輕股骨頭髓內(nèi)高壓，引流炎癥介質(zhì)及促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)作用。李清等對(duì)28例ANFH的患者采用介入插管的方法，將溶栓藥物，擴(kuò)血管藥物及改善微循環(huán)藥物注入股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，術(shù)后12-36個(gè)月97.2%的患者X線示病骨密度及形態(tài)逐漸恢復(fù)或接近正常，患髖疼痛程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度臨床癥狀明顯改善。同時(shí)介入治療配合中醫(yī)藥治療ANFH可提高其治療效果。該治療方法作為一種微侵襲治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期療效顯著，同樣只適合于早期ANFH患者。李雪萍等對(duì)40例ANFH患者（50髖）行動(dòng)脈介入溶栓治療，治療前、后血管造影及MRI隨訪分析療效。結(jié)果40例50髖經(jīng)治療后股骨頭周圍微血管網(wǎng)較治療前增多、增粗、延長(zhǎng)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、消失者42髖，1個(gè)月后復(fù)查MRI顯示病灶縮小者17髖。也有學(xué)者認(rèn)為，血栓形成后超過(guò)8h即開始發(fā)生機(jī)化，不可能被溶解，而ANFH的大部分患者就診時(shí)已達(dá)2或3期，早已失去介入治療的時(shí)機(jī)。

4物理治療

體外沖擊波療法是近年來(lái)興起的一種物理療法，首先用于治療泌尿系結(jié)石，研究發(fā)現(xiàn)也可用于治療骨折延遲愈合和骨不連。ANFH、肩周炎、網(wǎng)球肘等骨骼及肌肉疼痛疾病。而其他的物理療法如超短波、脈沖電磁場(chǎng)、高壓氧則應(yīng)用較少。沖擊波治療ANFH是利用沖擊波在人體組織內(nèi)傳導(dǎo)通路中產(chǎn)生的空化效應(yīng)，該效應(yīng)可以使受沖擊部位組織循環(huán)加快，增加細(xì)胞吸氧功能，起到改善病變處的血液微循環(huán)的作用，促進(jìn)壞死骨組織的修復(fù)?？追睒s等通過(guò)使用體外沖擊波療法治療股骨頭缺血性壞死36例（42髖），發(fā)現(xiàn)一年后療效顯著，且病情越輕，效果越好。該治療方法無(wú)創(chuàng)傷，不良反應(yīng)小，適合于早期ANFH患者。

5手術(shù)治療

5.1髓芯鉆孔減壓術(shù)該術(shù)式是治療ANFH的最常用.最基本的手術(shù)方法。它的發(fā)明來(lái)源于實(shí)踐，上世紀(jì)60年代Ficat和Arlet在做股骨頭壞死病理檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)ANFH病人經(jīng)過(guò)鉆孔后癥狀明顯減輕，隨后用于治療。其理論依據(jù)是股骨頭發(fā)生缺血壞死的骨內(nèi)高壓學(xué)說(shuō)。通過(guò)髓芯鉆孔后降低股骨頭內(nèi)壓力，促進(jìn)并恢復(fù)正常的血液循環(huán)，減輕疼痛。減壓時(shí)鉆頭應(yīng)鉆至股骨頭軟骨下2-5mm，才能充分清除壞死組織，徹底減壓。Mont曾對(duì)髓芯減壓治療ANFH相關(guān)文獻(xiàn)的1206髖和非手術(shù)治療819髖進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為髓芯減壓比保守治療更有效。目前較少單獨(dú)應(yīng)用，而是作為一種基礎(chǔ)手術(shù)方法與其他手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。劉德淮等通過(guò)對(duì)87例114髖行髓芯減壓植骨術(shù)的ANFH患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)60-142個(gè)月的隨訪，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的臨床成功率分別為93.8%、73.5%、46.7%，所以髓芯減壓植骨術(shù)是治療FicatⅠ、Ⅱ期（塌陷前期）ANFH的一種安全有效的治療方法，能夠緩解患髖疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩甚至逆轉(zhuǎn)股骨頭壞死的病程進(jìn)展，術(shù)后中期療效是滿意的。對(duì)FicatⅢ期（塌陷后期）患者的中期臨床療效差。髓芯鉆孔減壓術(shù)的缺點(diǎn)是不能提供對(duì)軟骨下骨板的結(jié)構(gòu)支撐，有的學(xué)者還認(rèn)為，髓芯減壓后可使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐進(jìn)一步減弱，從而加速股骨頭的塌陷。

5.2自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)研究表明，股骨頭壞死的發(fā)生與成骨細(xì)胞及骨髓基質(zhì)細(xì)胞的功能下降有關(guān)。而自體骨髓干細(xì)胞是具有成骨作用且能夠自我復(fù)制的細(xì)胞，對(duì)促進(jìn)股骨頭壞死重建起到重要作用。朱兵等對(duì)早期ANFH患者44例，所有接受自體骨髓干細(xì)胞移植，ANFH均為ARCO1或2期，共76髖，共隨訪（22.3±4.2）個(gè)月，66髖較細(xì)胞移植前疼痛緩解或無(wú)明顯進(jìn)展，功能改善，占86.9%；10髖疼痛加重，ARCO分期進(jìn)展至3或4期，說(shuō)明自體骨髓干細(xì)胞移植治療早期ANFH有明顯效果。近年來(lái)，許多學(xué)者認(rèn)為自體骨髓干細(xì)胞在治療ANFH方面具有極大的潛能并且在未來(lái)可能成為治療ANFH的重要手段。但目前較少單獨(dú)應(yīng)用，而是與其他的手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用于治療早期ANFH。

5.3骨移植術(shù)該手術(shù)通過(guò)對(duì)壞死的股骨頭進(jìn)行減壓，清除壞死的骨組織，植入具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用的移植物，同時(shí)對(duì)軟骨下骨提供機(jī)械支撐。植入的移植物包括游離的自體髂骨，帶血管蒂的骨瓣，帶血管的肌蒂骨瓣，需吻合血管的游離骨瓣，帶血管的骨膜，同種異體骨、人工誘導(dǎo)骨或人工骨漿等材料。

5.3.1游離骨移植術(shù)是應(yīng)用較多的植骨術(shù)，常用方法有A頭頸交界處開窗植骨術(shù)（Light bulb）。張伯勛等于股骨頭頸交界處開窗、壞死骨清除減壓、髂骨松質(zhì)骨填充植骨術(shù)，術(shù)后配合牽引髖關(guān)節(jié)，早期持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉的方法，治療ANFH20例29個(gè)股骨頭，經(jīng)1-3年隨訪，效果滿意。髖痛消失，髖關(guān)節(jié)功能良好，行走及下蹲正?；蚧菊?。B經(jīng)股骨頭開瓣植骨術(shù)（Trap-door）：即“電燈泡”手術(shù)。該手術(shù)需使股骨頭脫位，因此可能進(jìn)一步損傷股骨頭血運(yùn)。曾述強(qiáng)等采用此方法治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死10例，平均年齡39歲，F(xiàn)icat分期Ⅱ-Ⅲ期。其中Ⅱa3例，Ⅱb5例，Ⅲ期2例，優(yōu)良率達(dá)85.5%。認(rèn)為該手術(shù)對(duì)于Ⅱb以前軟骨面完好的病人效果優(yōu)良。C股骨頸開窗清除死骨植骨。梁貴成等對(duì)23例35髖ANFH患者經(jīng)股骨頸開窗，徹底刮除死骨、肉芽組織、硬化帶，將自體顆粒狀髂骨分次分層打壓植入，術(shù)后持續(xù)股骨髁上骨牽引，經(jīng)術(shù)后定期回訪，亦取得了良好的治療效果。

5.3.2采用髖部周圍帶血管蒂骨移位植骨術(shù)目前較為常用的是采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)。該手術(shù)方法一方面行病灶清除髓芯減壓有效降低了髓腔內(nèi)高壓，另一方面帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植為壞死的股骨頭提供了有效支撐，促進(jìn)其血運(yùn)重建及股骨頭修復(fù)，防止其進(jìn)一步塌陷。該手術(shù)較適合1-2期的中青年患者。陸生曉等采用病灶清除髓心減壓帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療ONFH28例42髖，術(shù)后均獲隨訪24-140個(gè)月，優(yōu)良率85.8%。該手術(shù)具有旋髂深血管粗大、易認(rèn)、蒂夠長(zhǎng)、髂骨瓣血運(yùn)豐富，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。而該手術(shù)因改變了股骨頸的骨結(jié)構(gòu)，降低了力學(xué)性能，可能易發(fā)生骨折。

5.3.3采用髖部周圍帶肌蒂骨瓣移位植骨術(shù)在髖部周圍可用的肌蒂骨瓣有股方肌肌骨瓣，縫匠肌肌骨瓣，闊筋膜張肌肌骨瓣，臀中肌肌骨瓣，股四頭肌肌骨瓣等。而股方肌骨瓣止點(diǎn)寬，無(wú)肌腱。血管入點(diǎn)恒定，血供豐富，供區(qū)與受區(qū)相距較近，取材方便，且對(duì)供區(qū)損傷小，故較為常用。王宏剛等采用股方肌肌骨瓣植入治療ANFH患者15例（18髖），中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果優(yōu)10髖，良6髖，差2髖，優(yōu)良率88.9%。說(shuō)明股方肌肌骨瓣植入術(shù)治療成人ANFH近遠(yuǎn)期療效確切，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。

5.3.4采用帶血管游離腓骨瓣移植術(shù)該手術(shù)采用健康的活骨組織替代了壞死骨，對(duì)股骨頭重新建立了血液循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)維持股骨頭結(jié)構(gòu)上的強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)面塌陷。該手術(shù)較適合于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。Aldridge等認(rèn)為，對(duì)于活動(dòng)量較多的年輕ANFH患者，在股骨頭出現(xiàn)塌陷前即1-2期采用帶血管蒂游離腓骨瓣移植術(shù)治療是最好的選擇。他們采用該手術(shù)治療ANFH已超過(guò)2600例，經(jīng)5年隨方優(yōu)良率為80%。但該手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)適應(yīng)癥窄，且可能出現(xiàn)受區(qū)及供區(qū)的并發(fā)癥，故在國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床上應(yīng)用并不廣泛。

5.4骨小梁金屬AVN重建棒植入術(shù)該技術(shù)是在髓芯減壓和腓骨移植的基礎(chǔ)上發(fā)展形成的，其設(shè)計(jì)理念是對(duì)軟骨下骨提供生物力學(xué)支持及對(duì)壞死區(qū)域提供再血管化途徑。目前使用的多孔鉭棒金屬材料在結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性上都十分接近天然骨組織，其抗壓強(qiáng)度和彈性模量也比其他材料更接近骨組織，同時(shí)其具有較好的骨誘導(dǎo)作用。該技術(shù)要求準(zhǔn)確在將多孔鉭棒置入骨壞死區(qū)，較適合于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。張志宇等選擇ANFHⅠ期和Ⅱ期塌陷前的患者40例（45髖），男32例，女8例，年齡29.5（20-40）歲。采用多孔鉭置入聯(lián)合髓芯減壓治療ANFH12例隨訪24個(gè)月，18例隨訪12個(gè)月，10例隨訪6個(gè)月。40例患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善，未出現(xiàn)異常的骨密度、塌陷、假體松動(dòng)及放射性透光線的表現(xiàn)。說(shuō)明采用多孔鉭置入物聯(lián)合髓芯減壓治療ANFH，可延緩或預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨的逐漸塌陷。但因該技術(shù)定位要求高，費(fèi)用較大，且因多孔鉭棒有誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入作用，日后如需行關(guān)節(jié)置換時(shí)鉭棒取出困難，或因遺留金屬碎屑加快關(guān)節(jié)磨損等因素故目前未能廣泛應(yīng)用。

5.5截骨術(shù)截骨治療ANFH是通過(guò)截骨來(lái)調(diào)整股骨頭負(fù)重區(qū)，使股骨頭壞死區(qū)偏離負(fù)重區(qū)，髖關(guān)節(jié)應(yīng)力重新分布于股骨頭有活性的區(qū)域，防止壞死病變區(qū)股骨頭發(fā)生塌陷。常用的截骨方式有經(jīng)粗隆間旋轉(zhuǎn)和粗隆內(nèi)翻或外翻截骨。手術(shù)適用于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。目前報(bào)道經(jīng)粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨效果最好的是日本的Sugioka，他報(bào)道295髖接受該手術(shù)的患者中，平均11年隨訪，有78%（229髖）臨床治療成功。但該手術(shù)難度較大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥如骨不愈合等發(fā)生率較高，如遠(yuǎn)期失敗增加人工全髖關(guān)節(jié)置換難度并影響手術(shù)效果，故并未能廣泛接受。

5.6其他手術(shù)如內(nèi)收肌切斷術(shù)，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)。袁汝均等認(rèn)為，通過(guò)切斷內(nèi)收肌，患者行走時(shí)減少內(nèi)收張力而改變力線，從而使股骨頭受壓位置發(fā)生改變，避免因其一部分長(zhǎng)期受壓而加重股骨頭壞死，而切斷閉孔神經(jīng)，可切斷對(duì)髓部股骨頭的神經(jīng)支配，從而緩解疼痛，達(dá)到治療目的。他們對(duì)ANFH0-Ⅱ期患者161例采用內(nèi)收肌切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)切斷術(shù)及股骨頭鉆孔減壓術(shù)，于治療后1-3a隨訪進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果共回訪147例，優(yōu)59例，良55例，可28例，差5例，優(yōu)良率78%。手術(shù)方法簡(jiǎn)單、費(fèi)時(shí)短、手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好，適合于治療早、中期ANFH患者。

6小結(jié)

ANFH治療的基本目的是緩解疼痛，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，盡可能延緩行人工全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，一旦股骨頭發(fā)生塌陷，即ARCO或Ficat分期3期或以上，上述治療方法效果均較差，基本上都需要考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換。故早期診斷，及早治療干預(yù)顯得十分重要。而治療ANFH需考慮的因素有壞死范圍，病變階段，股骨頭塌陷的程度，患者的年齡等因素。以上所綜述的ANFH早期的治療方法中很少有單獨(dú)運(yùn)用的，基本上都是兩種或以上的治療方法聯(lián)合應(yīng)用，目的都是拖延或避免股骨頭過(guò)早塌陷，盡量維持髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的完整。

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