【摘要】通過查閱相關的文獻資料并結合自己的經(jīng)歷，分析對于不同病人，應用不同的麻醉方法，總結出腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者的髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術手術、股骨頭置換術以及其他下肢手術中的麻醉效果、病人的滿意度等，都有不錯的臨床效果，值得借鑒以及參考。

【關鍵詞】腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；關節(jié)置換術手術；下肢手術

790文章編號：1004-7484（2014）-06-3626-02

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）兼有腰麻（EA）起效快作用完善和連續(xù)硬膜外麻醉（EA）作用時間靈活的雙重優(yōu)點，這種麻醉方法是目前麻醉相關科室主流的麻醉方法。隨著社會的老齡化加快，老年下肢手術日益的增多，以及老年人由于生理機能減退以及并存疾病較多，因此在麻醉的選擇上盡可能選用對生理功能干擾少、安全范圍大、便于調節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物。本人將腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）應用于老年骨科手術中的應用進展做總結，進行下面的綜述，供相關科室參考與借鑒。

1麻醉方法的應用進展

麻醉前常規(guī)禁食禁水，部分患者術前30min肌肉注射魯米那0.1g，東莨菪堿0.3mg。有的術前30min肌注魯米那0.1g和阿托品0.5mg等，不同情況用不同的藥物進行治療。進入手術室后常規(guī)監(jiān)測BP、NBP、HR、SpO2，ASA評級Ⅲ級或Ⅲ級以上的患者，行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，深靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓。常規(guī)鼻導管持續(xù)吸氧2-4L/min，開放靜脈通路，30min內(nèi)輸入乳酸鈉林格液300-500ml后開始麻醉。麻醉方法：①取患側在上的側臥位頭下墊枕，使脊柱處于水平位，選L3-L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后針置入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后往頭方向緩慢注入0.75%的布比卡因2ml+注射用水1ml的混和液2-2.5ml，或0.75%的布比卡因2ml+腦脊液1ml的混和液2-2.5ml。取出腰穿針頭向置入硬膜外導管3cm，測試麻醉平面控制在T8-T10之間，麻醉平面不足者或腰麻效果不能滿足手術者，硬膜外腔給予2%利多卡因2-3ml試驗量，然后酌情追加藥物，15分鐘擺手術體位。②取患側肢體在下的側臥位頭下墊枕，手術床呈頭高腳底位約10度，選L3-L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后針置入25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出緩慢注入0.75%的布比卡因1-1.5ml+10%GS 1ml混合液，然后頭向置入硬膜外導管3-4cm，10min后測試平面，平面控制在胸10以下，平面不足者硬膜外腔給予2%利多卡因2-3ml進行試驗劑量，然后酌情追加藥物，15分鐘擺手術體位。對年老體弱者，局麻藥減量，用1-1.5ml。如果在手術過程中患者的血壓下降幅度超過了基礎血壓的百分之三十就給患者注射麻黃堿，如果患者的心率降低到每分鐘60次以下就患者使用阿托品。

2腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術手術的應用進展

人工關節(jié)置換術主要包括髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術，人工全髖關節(jié)置換術是目前應用最為廣泛的假體置換手術。但由于老年人身體組織和器官的結構和功能的退行性改變，以及全髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，出血多，為確保手術患者的安全，選擇適當?shù)穆樽矸椒昂侠砉芾碇陵P重要。

呂德榮等在對30例行全髖關節(jié)置換術老年患者采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉一文中提到，CSEA彌補了EA的不足，麻醉藥用量小，麻醉起效快，效果確切，手術區(qū)域肌肉松弛完全，麻醉管理相對方便，不受手術時間限制，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，術后呼吸道并發(fā)癥少，還可通過硬膜外導管補充局部麻醉藥，增加了麻醉的可控性和連續(xù)性，也有利于術后鎮(zhèn)痛。裘劍波等在對80歲以上高危老年患者髖部骨科手術的應用一文中闡述，CSEA可以充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，作用發(fā)揮快、鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛完全，麻醉用藥量小、麻醉時間延長，并能用于術后鎮(zhèn)痛，效果確切，而且減少了麻醉后頭痛的發(fā)生率和降低了椎管內(nèi)麻醉失敗率。彭加英等在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換術中的臨床應用一文中得出結論，此次臨床麻醉治療中，麻醉阻滯范圍為T10-S5，結果顯示：麻醉后10minSBP/DBP有下降，與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。1例患者出現(xiàn)血壓下降，收縮壓<90mmHg，立即予以多巴胺外周靜脈微量泵入后，低血壓糾正。HR在麻醉后5min開始降低，但心電監(jiān)護未提示ST段壓低。麻醉前、后SpO2均>95%，RR麻醉前、后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示本組29例患者術中循環(huán)相對穩(wěn)定，呼吸亦未受到影響，可能跟患者術中出血量不多，及麻醉時給藥速度緩慢有關。

3腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在股骨頭置換術中的應用進展

股骨頭置換術是治療股骨頸骨折的有效治療方法。但是由于老年患者身體機能退化，導致對手術麻醉的耐受能力降低。因此，選擇適合老年股骨頭置換術患者的麻醉方法，對降低患者的麻醉風險、提高手術的安全性和臨床療效均有重大的意義。如果沒有得到手術治療，患者往往會喪失一定的運動能力，甚至長期臥床，對患者的身體健康以及生活質量均會造成嚴重的影響。

龍燕在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術中的應用一文中得出結果，硬腰聯(lián)合應用于老年人股骨頭置換術，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好，只要麻醉平面控制在T8以下時對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且無傳統(tǒng)腰麻術后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，是一種比較適宜于老年人股骨頭置換術的麻醉方。楊浩在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者股骨頭置換術中應用一文中得出結論，CSEA正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點，采取小劑量局麻藥，只有麻醉平面控制在T8以下對循環(huán)呼吸干擾小，麻醉效果好，同時手術基本上在2.5h內(nèi)完成，一般不需要追加局麻藥即可完成手術，從而避免了硬膜外阻滯不全，同時也減少了局麻藥不良反應的發(fā)生，并且術后恢復快，并發(fā)癥少。郝世忠等在PFN治療股骨粗隆間骨折45例的文章中提到，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉逐漸在臨床上廣泛應用。其具有用藥劑量較小、麻醉起效較快、麻醉效果較好等優(yōu)點；同時，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉能夠根據(jù)手術的需要，持續(xù)給藥，更加適合于需要時間較長的手術。

4腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在其他下肢手術中的應用進展

譚玉清在探討腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術中的應用一文中提到，CSEA的使用方法有兩種方式的共同優(yōu)點，可是其麻醉療效的好壞和藥物的用量、補充用藥情況有密切的關系。老年患者因為各組織對麻藥敏感性增加，其分泌的腦脊液變少等各種原因，給予患者的藥物應盡量減少?；颊呤中g之前進行禁食，血容量不足等都可以引起循環(huán)功能受抑，患者在手術中的血壓變動很大，血流量、心肌氧供情況也相應降低，而老年患者又多合并其他的心臟疾病，這對患者麻醉很不利，所以應控制患者的麻醉平面，讓其低于T6-7。完善手術之后的鎮(zhèn)痛情況對患者的恢復有很大的幫助，其可以提高患者的手術療效。高云鋼在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者手術中的應用一文中得出，CSEA與CEA比較具有麻醉起效快、效果好、硬膜外用藥量小的優(yōu)點，這與江楠等研究相似。周沫在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術中的應用一文中得出結論，SA雖然麻醉誘導時間短，鎮(zhèn)痛肌松都滿意；但麻醉時間可控性差，不利于術后鎮(zhèn)痛，亦有術后頭痛發(fā)生率高。CSEA集中兩者的優(yōu)點，具有麻醉用藥量小作用發(fā)揮快效果確切肌松效果好，對循環(huán)呼吸各項指標影響小，手術時間不受限，便于術后硬膜外止痛等優(yōu)點。適合于老年患者下肢手術中的應用。蘇智霞在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者中的應用一文中得出結論，綜合分析CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下優(yōu)點：①作用確切，阻滯完善，硬膜外麻醉在實際應用中往往由于操作問題或者硬膜外腔組織分隔等原因造成神經(jīng)阻滯無效或者阻滯不全。文獻報道阻滯不全和失敗發(fā)生率可達9.5%。②節(jié)段可控性強，注藥后可通過調整體位，達到單側阻滯或平面控制在T10以下。③與硬膜外麻醉相比CSEA除了麻醉效果更完善和血流動力學更為穩(wěn)定外，還能避免因使用大劑量局麻藥導致的全脊髓麻醉和局麻藥中毒等并發(fā)癥。④同氣管插管全麻相比，無需氣到免除了老年患者插管反應和拔管反應，減少了術后心肺并發(fā)癥，而且靜脈復合用藥量小，大大降低了老年患者術后認知功能障礙發(fā)生率。

5臨床效果

我院在2013年手術患者中年齡70歲或70歲以上者約1000例，其中腰麻硬膜聯(lián)合麻醉的患者約700例，麻醉過程順利，圍手術期無患者死亡。簡單經(jīng)驗就是腰麻硬膜聯(lián)合麻醉前適當補充8-10ml/kg液體容量，麻醉平面控制在T8-T10之間。

6結論

綜上所述，通過對多數(shù)文獻的總結與概括，得出CSEA應用于老年人下肢骨科手術，只要麻醉平面控制在T8以下時對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，并且無傳統(tǒng)腰麻術后頭痛的缺點，同時具有硬膜外麻醉不受時間限制和可行硬外術后鎮(zhèn)痛等的優(yōu)點，宜于老年人下肢骨科手術的麻醉方法，值得在臨床推廣應用。

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