【摘要】目的通過回顧分析鼻腸管患者中出現(xiàn)的護(hù)理問題，探討鼻腸管患者的護(hù)理管理方法。方法統(tǒng)計2012年在包干制護(hù)理下進(jìn)行的30例鼻腸管患者在置管期間出現(xiàn)的護(hù)理問題，回顧分析其原因。結(jié)果除置管本身易發(fā)生的堵管、腹瀉、反流等并發(fā)癥外，本組尚存在置管依從性不良、醫(yī)患方滿意度有待提高、護(hù)理排班模式與護(hù)理服務(wù)管理有待改善等問題。結(jié)論通過回顧性分析，在重癥患者進(jìn)行鼻腸管營養(yǎng)的護(hù)理上，有必要改進(jìn)護(hù)理管理方法，改善護(hù)理排班模式，加強(qiáng)對護(hù)理人員插管規(guī)范性及插管技巧的培訓(xùn)，來提高插管準(zhǔn)確率，繼而提高插管依從性，并增加患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度，改善患者的營養(yǎng)狀況，達(dá)到雙贏的效果。

【關(guān)鍵詞】鼻腸管；并發(fā)癥；護(hù)理管理

271文章編號：1004-7484（2014）-06-3218-02

鼻腸管（螺旋型鼻腸管）是經(jīng)鼻-小腸的喂養(yǎng)管道，通過鼻腔進(jìn)入十二指腸或小腸，用于腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注。管道長約145厘米，其管道材料由白色不透放射線的聚氨酯構(gòu)成，末端為螺旋形，內(nèi)有不銹鋼引導(dǎo)鋼絲，引導(dǎo)鋼絲涂有潤滑材料，部分插在管道中。管道的頭部呈圓形，帶有4個側(cè)孔，頭部包有特殊的潤滑材料。鼻腸管營養(yǎng)是一條較佳的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，它不但可供給患者營養(yǎng)支持，改善危重患者的營養(yǎng)狀況，提高危重患者的搶救成功率，而且可大大降低治療費用，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少長期完全胃腸道外營養(yǎng)引起的許多并發(fā)癥。特別適合于重癥胰腺炎、胃癱、顱腦外傷后、高代謝狀態(tài)、慢性消耗性疾病、糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良等患者；也可作為小腸造影裝置使用。本文對30例留置鼻腸管患者在護(hù)理過程和置管管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

本組患者男21例，女9例；年齡為17-80歲（平均54歲）。原發(fā)病為重癥胰腺炎20例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭3例，腦血管意外5例，慢性腎功能不全、尿毒癥2例。腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間10-32天（平均23天）。在總計1928次灌注中，置管并發(fā)癥機(jī)械性因素占2例，導(dǎo)管阻塞10例，導(dǎo)管脫出5例；胃腸道并發(fā)癥16例，以腹瀉為主，其中滲透性腹瀉14例，感染性腹瀉2例。所有并發(fā)癥均經(jīng)適當(dāng)處理后緩解，無因此而終止?fàn)I養(yǎng)治療者。

2鼻腸管留置期間出現(xiàn)的問題與分析

2.1置管并發(fā)癥

2.1.1堵管導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：灌食過程中發(fā)生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。

發(fā)生情況：有10例病人出現(xiàn)鼻腸管堵塞，發(fā)生率為33%，其中鼻腸管打折2例，鼻飼液與藥物混合發(fā)生藥渣沉淀堵塞導(dǎo)管8例。

原因分析：鼻腸管堵塞常見原因有鼻腸管打折、營養(yǎng)液阻塞等。最常見原因是藥物或營養(yǎng)液黏附管壁，酸性藥物使?fàn)I養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)凝固所致。Flocare鼻腸管規(guī)格為長145.00cm，外徑3.25mm，內(nèi)徑2.43mm，由于其具有細(xì)、長的結(jié)構(gòu)特點，在腸內(nèi)營養(yǎng)時，黏稠度高的營養(yǎng)液長時間持續(xù)輸注可導(dǎo)致營養(yǎng)液附壁于管腔內(nèi)壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。本組10例病人發(fā)生堵管，2例因鼻腸管打折，在透視下將導(dǎo)管拉直而解決；8例因鼻飼液與藥物混合發(fā)生藥渣沉淀堵管，用20ml注射器反復(fù)沖洗后鼻腸管通暢。

2.1.1.1鼻腸管打折分為外露段扭曲折疊和腸內(nèi)段反折。由于病人活動、鼻腸管固定不牢固及長期營養(yǎng)液滴注等原因，鼻腸管的位置可能有所改變或脫出，可能誤入口腔或扭曲、移位而阻塞。此外，腸內(nèi)段反折也可造成堵管，如輸注不暢時，在排除導(dǎo)管外露段受阻的因素后，用注射器試行向外低負(fù)壓抽吸，同時行X線透視可以明確導(dǎo)管位置。

2.1.1.2營養(yǎng)液阻塞空腸內(nèi)營養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)，對營養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓要求相對較高。同時，管道堵塞與鼻腸管的材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)、置管時間長、營養(yǎng)液黏稠、營養(yǎng)液滴注后未及時沖洗、經(jīng)鼻腸管給藥未碾碎等有關(guān)。①營養(yǎng)液過于濃稠：臨床上常使用能全力作為腸內(nèi)營養(yǎng)的主要營養(yǎng)來源。能全力營養(yǎng)液比較黏稠易發(fā)生堵管。②輸注速度過慢：臨床實踐表明連續(xù)滴注營養(yǎng)液吸收效果較間隙性輸注好，病人胃腸道不良反應(yīng)少，營養(yǎng)支持效果快。第一次滴注營養(yǎng)液前，應(yīng)緩慢，使腸道有一個適應(yīng)過程。開始輸注時速度較慢，更易發(fā)生堵管。此外，營養(yǎng)液的輸注速度還與鼻腸管的制作材料有關(guān)，在輸注時硅膠管比聚氨酯管流速慢。③藥物與營養(yǎng)液配伍不當(dāng)：臨床中，我們發(fā)現(xiàn)，氯化鉀緩釋片及伊曲康唑膠囊均與腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液不相溶。目前，尚無專為營養(yǎng)液滴注設(shè)計的藥物劑型，也沒有藥物與藥物、藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)液之間相容性的足夠信息。片劑的碾碎，膠囊的打開，鼻腸管末端開口所在位置，導(dǎo)管的材料、有無涂層等，也都有可能影響藥物的療效；藥物直接通過幽門可以改變其吸收動力學(xué)；空腸pH值不同于胃內(nèi)pH值，所以會發(fā)生某些藥物的吸收困難；緩釋劑將可能失去緩釋效果。膳食殘渣和粉碎不全的藥片碎塊黏附于管腔內(nèi)，或藥片與膳食不相溶而造成混合液凝固。一般來說酸性藥片與含整蛋白的膳食一起輸注更易引起凝固。④蛋白質(zhì)凝固：孫明珠等認(rèn)為，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，鼻飼液的溫度以37℃-40℃為宜。但不適當(dāng)?shù)募訜岱椒芭渲脮r間過久可以使蛋白質(zhì)凝固變質(zhì)而導(dǎo)致堵管。

2.1.2脫管脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。故臨床上應(yīng)選用細(xì)孔柔軟、穩(wěn)定性好的鼻腸管，以求舒適安全，將鼻腸管固定于前額。其它原因包括固定不穩(wěn)妥或固定方法不正確。另外護(hù)理人員每班次未進(jìn)行認(rèn)真地查對鼻腸管插入的長度，未檢查固定方法的正確性與否也是發(fā)生脫管的原因所在。

2.1.3返流誤吸返流與誤吸是最危險的置管并發(fā)癥，本組患者未發(fā)生返流與誤吸，患者的安全性提高，且因管子細(xì)患者樂于接受，積極配合治療。而較多報道鼻胃管營養(yǎng)的患者均有不同程度的返流。

2.1.4胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4-6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量>200ml者，表示有胃潴留存在。本組患者無一例發(fā)生胃潴留。

2.1.5消化道并發(fā)癥

2.1.5.1惡心嘔吐惡心是一種緊迫欲嘔的不舒服感覺，常是嘔吐的先兆。嘔吐是胃內(nèi)容物或一部分腸內(nèi)容物，經(jīng)食管由口吐出。惡心嘔吐時可伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、頭暈、流涎和心動過緩。本組患者有一例發(fā)生惡心嘔吐，經(jīng)分析是由于在推注生長抑素時速度過快而引起，與本身疾病和留置鼻腸管無關(guān)。

2.1.5.2腹瀉腸粘膜的分泌、消化、吸收等功能障礙，腸蠕動過快，致排便次數(shù)增加，糞便稀薄或有粘液、膿血相混，就發(fā)生了腹瀉。本組患者有16例發(fā)生腹瀉，分析原因主要是由以下幾方面引起：①營養(yǎng)液的配制未做到現(xiàn)用現(xiàn)配或輸注用品未做到每日更換；②血漿白蛋白<25g/L者；③輸入營養(yǎng)液的溫度過低；④輸入速度不合理，尤其是輸入初期速度控制不理想者；⑤抗生素應(yīng)用不理想者；⑥輸入營養(yǎng)液的濃度過高，患者無法耐受，均可導(dǎo)致腹瀉。

2.1.6代謝性并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺乏。在留置30例的鼻腸管中，有16例存在早期血糖不穩(wěn)定的現(xiàn)象，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員縝密的調(diào)控，最終血糖控制平穩(wěn)，能保持在5.6-11.1mmol/L之間；有10例出現(xiàn)低血鉀，經(jīng)積極補(bǔ)鉀處理后，低血鉀得到了糾正，心電圖波形良好，未再引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。

2.1.7機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過硬或管徑過粗均可導(dǎo)致鼻咽食管損傷，另外鼻腸管的留置技術(shù)及護(hù)理技術(shù)不熟練也是導(dǎo)致鼻咽食管損傷的重要原因。在本組患者中，有2例因護(hù)士操作不規(guī)范，而導(dǎo)致患者鼻部粘膜的損傷，另有一例患者出現(xiàn)了聲音嘶啞。

2.2護(hù)理排班模式2012年本組重癥監(jiān)護(hù)病房患者護(hù)理模式為小組包干制護(hù)理：即護(hù)士根據(jù)本班職責(zé)，按照當(dāng)班醫(yī)囑對鼻腸管營養(yǎng)支持的患者實施治療及護(hù)理，此排班模式護(hù)士未包病人，護(hù)士的職責(zé)僅限于完成本班次的職責(zé)。護(hù)士交接班次數(shù)比較多，無專人專管病人，而就醫(yī)囑護(hù)理病人時又不完全熟悉病人的病情，很難護(hù)理到位，更談不上高質(zhì)量的健康教育。因此，有必要針對性地研究護(hù)理模式，形成專人專管、責(zé)任落實到人的護(hù)理管理形式，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

2.3留置鼻腸管的依從性鼻腸管營養(yǎng)是一條較佳的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，但因插管過程和留置過程不可避免地一些痛苦感受，造成患者依從性高低不一。根據(jù)患者是否接受插管的情況分為：完全依從，即主動配合護(hù)理人員插管；部分依從，即被動接受護(hù)理人員插管（經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心的講解后插管）；依從性較差，即經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的數(shù)次講解或告知后，仍拒絕插管的患者。

我科重癥監(jiān)護(hù)病房自2012年開始開展該項技術(shù)以來，發(fā)現(xiàn)患者插管的依從性不高，本組30例患者中僅有10例（33%）為完全依從，15例（50%）為部分依從，5例（17%）為依從性較差。經(jīng)分析造成依從性差的原因主要有：①患者對留置鼻腸管的作用及重要性不了解，故不積極主動配合插管；②醫(yī)護(hù)人員的告知不到位。醫(yī)護(hù)人員對鼻腸管的知識掌握不多，不會主動作解釋工作，故患者很難依從插管；③患者對疾病的認(rèn)識不足，認(rèn)為沒必要插管；④患者擔(dān)心插管會帶來諸多不利的因素，故拒絕插管。分析以上原因，患方的依從性很大程度上取決于醫(yī)護(hù)方耐心細(xì)致的解釋、其它患者的體驗交流以及患方通過醫(yī)護(hù)其它服務(wù)而建立的對醫(yī)護(hù)方的信任程度，因此，提高醫(yī)護(hù)人員對鼻腸管置管的高度認(rèn)知與置管技術(shù)培訓(xùn)、采取多種形式的宣教、加強(qiáng)置管管理、提供全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)能最大限度地提高患者置管的依從性。

2.4鼻腸管操作技能規(guī)范性及插管技巧和插管準(zhǔn)確率的情況經(jīng)回顧性分析，相當(dāng)一部分護(hù)理人員對鼻腸管的操作流程不熟練，甚至不知曉其規(guī)范操作，也缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識，插管失敗的病例也比較多，這勢必影響該項技術(shù)的開展，也導(dǎo)致患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的不信任。

2.5患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度由于鼻腸管操作不熟練、插管失敗的病例較多等上述種種因素，導(dǎo)致患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度較低，患者的怨言較多，家屬有時也不支持鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。經(jīng)多次調(diào)查顯示：患者及醫(yī)護(hù)人員的滿意度均在80%以下，這不得不引起護(hù)理管理者的深思。

2.6監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的改善情況危重癥患者能量消耗與需求增加是其代謝改變的特點，且能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時間及危重癥程度密切相關(guān)。危重癥患者由于臥床、飲食受限等，營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)下持續(xù)的分解代謝，且由于疾病常常存在著至少一個臟器或系統(tǒng)的功能障礙，需要給予積極的臟器功能支持治療和營養(yǎng)支持治療。

正確評估患者營養(yǎng)狀況是進(jìn)行營養(yǎng)支持的前提，也可了解機(jī)體對營養(yǎng)支持的反應(yīng)及營養(yǎng)素供給是否恰當(dāng)。定期監(jiān)測肝、腎功能及白蛋白的變化，并觀察血糖、血脂變化應(yīng)納入評估指標(biāo)內(nèi)。本組30例患者經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：15例患者早期存在不同程度的肝腎功能異常，20例患者插管前白蛋白值均低于20G/L；經(jīng)有針對性地治療、積極地鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持后白蛋白值逐漸升高，患者的營養(yǎng)狀況得到改善。

綜上所述，鼻腸管途徑行腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，存在著諸多的并發(fā)癥，加之護(hù)理人員對插管流程不熟練，插管失敗次數(shù)多，相關(guān)的護(hù)理知識也匱乏，導(dǎo)致患者和家屬的依從性較差，病人及醫(yī)護(hù)人員的滿意度低，患者的營養(yǎng)狀況改善不明顯，諸多的問題應(yīng)引起護(hù)理管理者高度地重視，我們有必要改進(jìn)臨床管理方法，如：實施以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理；完善護(hù)理排班模式、細(xì)化各班職責(zé)；優(yōu)化護(hù)理流程，提供連續(xù)全程的健康指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)等，以解決上述問題，使患者的鼻腸管營養(yǎng)支持途徑的質(zhì)量與安全得到保證！

參考文獻(xiàn)

[1]伍素華.胃腸道營養(yǎng)護(hù)理進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊，1995，14（5）：198.

[2]袁軍，江志偉.腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用過程中的常見錯誤認(rèn)識[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001，10（8）：253-255.

[3]孫明珠，李衛(wèi)東.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（10）：925-926.

[4]張審恭.內(nèi)科學(xué)及護(hù)理[M].河北教育出版社，1985：208.

[5]張審恭.內(nèi)科學(xué)及護(hù)理[M].河北教育出版社，1985：211.

[6]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：680.

[7]吳欣娟.實用ICU護(hù)理及技術(shù)[M].北京科學(xué)出版社，2008：118.

[8]錢一平，王秀珍，顧康瑩，等.電話訪問干預(yù)對抑郁癥患者服藥依從性的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：801-802.

[9]隋芳，彭南海.腸瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑及護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（6）：1-2.