【摘要】目的通過對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開腹術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效，旨在探討出腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2012年1月——2013年12月在我院接受治療的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的60例患者，平均分成微創(chuàng)組和開腹組，每組30例患者，微創(chuàng)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，開腹組采用開腹術(shù)切除膽囊結(jié)合膽總管切開取石配合T管引流對(duì)患者進(jìn)行治療，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等臨床療效。結(jié)果兩組患者取石全部成功，臨床療效對(duì)比微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于開腹組，P<0.05差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且微創(chuàng)組手術(shù)中出血量顯著少于開腹組，P<0.01差異極顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，微創(chuàng)組患者無任何并發(fā)癥發(fā)生，開腹組有2例患者手術(shù)部位發(fā)生輕微感染。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石比較手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)中出血量少、排氣時(shí)間早、住院時(shí)間短并且并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快且費(fèi)用相對(duì)少，因此腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石安全有效可以臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

146文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3125-01

目前，隨著我國(guó)生活條件的改善和飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致結(jié)石癥的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示每年結(jié)石的發(fā)病率約為4-8%，其中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石在結(jié)石癥中占很高比例，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量甚至引起并發(fā)癥威脅患者生命。臨床傳統(tǒng)采用開腹術(shù)進(jìn)行膽囊切除結(jié)合膽總管切開取石配合T管引流對(duì)患者進(jìn)行治療，治療效果良好，但是由于手術(shù)切口較大患者住院時(shí)間長(zhǎng)護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生感染，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的不斷提高，在臨床應(yīng)用也越來越廣泛。本研究通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，分析其臨床療效，旨在探討出最佳的治療方式提高膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的治療效率，減輕患者痛苦。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月——2013年12月在我院接受治療的膽囊結(jié)石病膽道結(jié)石的60例患者，隨機(jī)平均分成兩組，每組30例患者，分成微創(chuàng)組和開腹組。其中男性患者24，女性患者36，年齡為25-71歲，平均年齡為51.56歲，患者病程為1個(gè)月-9年，平均為2.35年。所有患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、上腹疼痛、個(gè)別患者有黃疸癥狀，患者通過胰膽管造影、腹部超聲等檢查，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中有膽管炎癥病史患者5例，合并肝功能受損7例，伴有高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病15例，同時(shí)排除手術(shù)禁忌患者。兩組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料上無顯著差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性，對(duì)比分析具有科學(xué)合理性。

1.2方法

1.2.1開腹組采用手術(shù)的方式切除膽囊，并結(jié)合膽總管切開取石配合T管引流的方法，首先對(duì)患者采用全身麻醉，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的開腹手術(shù)，切除病變膽囊，同時(shí)切開膽總管取出結(jié)石，然后放置T管引流，術(shù)后6-8周行膽道鏡鏡檢或T管進(jìn)造影檢查，如果膽總管下端沒有結(jié)石殘留，證明膽管暢通可以拔出T引流管。

1.2.2微創(chuàng)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉對(duì)患者實(shí)行氣管插管，使患者保持頭高腳底，左側(cè)略微傾斜的姿勢(shì)，腹腔鏡和膽道鏡采用四孔法進(jìn)行，首先建立氣腹壓力達(dá)到12-14mmHg的人工氣腹，然后選擇劍突下3cm右側(cè)約1cm處進(jìn)行劍突下穿刺，這種穿刺方法可以使穿刺孔和膽總管保持最近的距離，同時(shí)穿刺方向與膽總管方向垂直。其余穿刺位置和腹腔鏡切除膽囊術(shù)相同，在膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈分離，同時(shí)用超聲刀直接切斷膽囊動(dòng)脈，由于膽囊內(nèi)較小的結(jié)石有進(jìn)入膽總管的可能，因此為避免其發(fā)生暫時(shí)不要切斷膽囊管，選用塑料夾近膽管處進(jìn)行夾閉起到對(duì)膽總管的牽引作用。在膽囊管與肝總管的交匯處、無血管區(qū)對(duì)前壁縱向切開1-1.5cm，將膽汁除盡，膽道鏡可通過劍突下穿刺孔進(jìn)入，用取石網(wǎng)將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出，其中5例采用液電碎石擊碎結(jié)石后取出，然后對(duì)膽總管反復(fù)沖洗，對(duì)膽管內(nèi)情況再次應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行探查，確定無結(jié)石后置入T管并固定，并將生理鹽水注入T管觀察加壓后T管周圍是否有液體滲出，成功置入T管后進(jìn)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后6-8天、4周時(shí)檢查T管造影情況，判斷膽總管下端通暢情況，是否還有結(jié)石殘留，如暢通且無結(jié)石則可拔除T管。

1.3療效觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、初次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況以及手術(shù)的成功率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)資料用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，利用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，概率比較采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者全部取石成功，術(shù)后應(yīng)用T管造影檢查顯示無任何結(jié)石殘留，微創(chuàng)組患者無膽汁泄漏、切口感染等并發(fā)癥，開腹組有兩例患者因病情嚴(yán)重切口較大發(fā)生輕微切口感染；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于開腹組，P<0.05差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且微創(chuàng)組患者手術(shù)中出血量顯著少于開腹組，P<0.01差異極顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是臨床較為常見且高發(fā)的急腹癥，患者伴有腹痛、高熱等臨床癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可引起患者休克或死亡，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅。目前，臨床上常用的治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的方法主要有傳統(tǒng)的開腹切除膽囊結(jié)合膽總管切開取石配合T管引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)、腹腔鏡切除膽囊取石術(shù)、藥物排石等方式。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大且手術(shù)創(chuàng)傷大，導(dǎo)致患者身體恢復(fù)較慢的同時(shí)也極易因傷口引起感染等并發(fā)癥，手術(shù)視野不全面時(shí)導(dǎo)致結(jié)石殘留。保守的藥物排石治療方法僅適用于膽總管下端結(jié)石體積和數(shù)量較少的情況，當(dāng)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石嚴(yán)重且引起炎癥反應(yīng)時(shí)藥物治療不能起到徹底治療的效果。目前腹腔鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)等微創(chuàng)療法有了極大進(jìn)步且臨床應(yīng)用廣泛，與傳統(tǒng)的開腹術(shù)比較，創(chuàng)傷面積小能有效較低患者繼發(fā)感染的概率，同時(shí)鏡下視野全面無死角能徹底清除結(jié)石，膽道鏡取石避免因傳統(tǒng)方式探查膽管對(duì)十二指腸造成極大刺激。本研究通過對(duì)比傳統(tǒng)開腹術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、患者住院時(shí)間短且無任何并發(fā)癥，極大減輕了患者的痛苦使患者身體恢復(fù)快，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，收到了良好的臨床療效，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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