【摘要】近年來，自動(dòng)化凝血分析儀使凝血功能的檢驗(yàn)更迅速、可靠，但是標(biāo)本在送到檢驗(yàn)科之前的一些環(huán)節(jié)仍然難以有效的控制。70%以上的檢驗(yàn)誤差發(fā)生在分析前的人工操作環(huán)節(jié)。雖然靜脈穿刺采血的標(biāo)準(zhǔn)已普及多年，但有些錯(cuò)誤的操作或疏忽會(huì)影響標(biāo)本的質(zhì)量，這些包括患者的準(zhǔn)備、靜脈壓迫的時(shí)間、溶血、采血量、抗凝劑的使用及采血的順序等是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者針對(duì)我院檢驗(yàn)用血標(biāo)本的實(shí)際情況進(jìn)行了分析，并針對(duì)發(fā)生溶血、凝血的原因提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下

【關(guān)鍵詞】標(biāo)本因素；質(zhì)量保證；凝血；對(duì)策

429文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3344-01

1不能忽視準(zhǔn)備工作

凝血功能檢查首先要了解患者是否接受肝素、口服抗凝藥和抗血小板藥物治療，否則盲目報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致臨床誤判。檢驗(yàn)報(bào)告反映的是患者的現(xiàn)狀，臨床醫(yī)生有時(shí)未必了解檢驗(yàn)受治療方案影響的情況，因此，檢驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)該熟悉了解各方面影響因素，和臨床多溝通。靜脈采血的注意事項(xiàng)從下達(dá)醫(yī)囑到收檢標(biāo)本，溶血是所有分析前因素中的首要問題（占49.3%），其發(fā)生率遠(yuǎn)高于標(biāo)本凝集（14.2%）和血量不足（13.7%）。常規(guī)采血約有3%發(fā)生溶血，多數(shù)來自急診或重癥監(jiān)護(hù)室，占不合格標(biāo)本數(shù)量的70%。紅細(xì)胞破碎釋放血紅蛋白到血漿中，不僅對(duì)臨床化學(xué)檢驗(yàn)的多項(xiàng)參數(shù)有干擾，也影響凝血試驗(yàn)。血紅蛋白除了具有較強(qiáng)的類過氧化物酶的活性，還干擾反應(yīng)體系的光學(xué)變化，使基于波長終點(diǎn)法的凝血試驗(yàn)也受到干擾，而細(xì)胞碎片中的膜磷脂為凝血因子提供了活性表面，為此，所有肉眼可見溶血的標(biāo)本都不適于凝血檢驗(yàn)。

2抗凝類型與采血量

為了避免不同試管之間添加劑的交叉污染，CLSI曾專門提出采血順序的建議：先采血培養(yǎng)瓶，然后是凝血檢查管（淡藍(lán)）、EDTA（紫）抗凝劑決定了采血量必須適當(dāng)才能保證最佳抗凝比例（1：9），采血量不足將產(chǎn)生顯著偏差，特別是APTT，血量多則影響不大。采血量不足產(chǎn)生的影響取決于幾個(gè)方面：試管的材質(zhì)、內(nèi)徑、死腔的體積和表面積之比等。由于死腔內(nèi)空氣和空置表面能夠激活血小板，進(jìn)而中和了肝素使APTT縮短，故有研究建議使用5ml“無死腔”真空采血管降低APTT和血小板功能的偏差。凝血檢驗(yàn)由于受檢成分的活性易于衰減而對(duì)標(biāo)本存放有較高的要求。從標(biāo)本采集到檢測(cè)之前的時(shí)間約30-120min，不應(yīng)超過4h。急救或不便重新采血時(shí)受到的溶血標(biāo)本，也需根據(jù)醫(yī)生的要求完成指定檢測(cè)，這時(shí)只能盡量減少部分不合格因素，主要是消除本底和顏色等光學(xué)改變的影響。靜脈壓迫過久容易導(dǎo)致液體溢出，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞活化釋放促凝物質(zhì)，最終導(dǎo)致血漿凝集時(shí)間縮短。最佳的帶止血帶綁扎位置應(yīng)該在進(jìn)針處上方10cm左右，適當(dāng)扎緊限制靜脈血流并保持動(dòng)脈循環(huán)。

3發(fā)生溶血的原因

靜脈采血操作不當(dāng)：本研究257例溶血標(biāo)本中，可以確定162例是由于此原因造成，占63%。系止血帶過緊，時(shí)間過長：采血過程中止血帶使用時(shí)間過長或過緊，從而干擾血液速度和流向，破壞體液和血細(xì)胞間的平衡，造成局部血液濃縮或激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致標(biāo)本溶血。擬采血部位用力拍打，采血時(shí)用力擠壓血管，外力導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂。穿刺部位消毒液未干即采血。采血技術(shù)不熟練，定位不準(zhǔn)，不能一針見血，針尖在血管內(nèi)外探來探去，引起血腫和溶血?；颊哐軛l件差，采血穿刺困難：擬采血血管細(xì)，不充盈，彈性差，血容量不足，采血時(shí)易發(fā)生塌陷，為了采集到足量的血液標(biāo)本，只能延長采血時(shí)間，采血管內(nèi)已采集的血液長時(shí)間處于負(fù)壓狀態(tài)，血漿滲透壓降低，紅細(xì)胞破裂發(fā)生溶血。從已有血腫的靜脈采血，血液標(biāo)本中含已溶血的細(xì)胞。從靜脈內(nèi)留置的各種導(dǎo)管內(nèi)采血可引起溶血。其他原因：采血后放置血液標(biāo)本的過程中過度震蕩；含抗凝劑的試管混合時(shí)用力過度；含抗凝劑的試管中采血量不足，由于滲透壓的改變發(fā)生溶血；使用不合格器皿；溫度過低；運(yùn)輸時(shí)震動(dòng)過大；病理因素：血液標(biāo)本溶血據(jù)有關(guān)資料顯示，常見的原因有：血液病、腎臟病、膠原結(jié)締組織病，大面積燒傷、低血磷等。

4防范對(duì)策

血管選擇：選擇管徑粗，充盈，彈性好，暴露充分走向清晰的較大靜脈采血。輸血、輸液、留置針及有血腫的靜脈均不宜采血。細(xì)小、彈性差、塌陷的血管不宜采血。若無其他更好選擇，可先對(duì)該部位保溫，有條件的熱敷，待血容量增加后采血。采血技術(shù)：系止血帶要松緊適宜，時(shí)間以不超過2min為宜。不可為增加血容量而用力拍打血管或長時(shí)間系止血帶。若因?qū)嶋H需要延長系止血帶時(shí)間，中途可放松10s左右。消毒液待干后方可采血，待干過程中松止血帶。采血時(shí)根據(jù)血管的實(shí)際情況，采取不同的穿刺方法，一針見血。表淺的血管應(yīng)小角度進(jìn)針，針柄刺入1/3左右，避免過深，防止針頭穿透血管，發(fā)生血腫而造成溶血。上肢脂肪層較厚者，靜脈血管往往移行于脂肪層內(nèi)，一般肉眼不易察覺，以食指腹輕壓血管可能出現(xiàn)的范圍，感覺有突起，按壓有彈性，可分辨2cm左右的走向，即可采血。若仍無法做出判斷，可囑患者握拳微屈肘，此時(shí)在肘關(guān)節(jié)脂肪深處的靜脈可暫時(shí)凸起，易于辨別。進(jìn)針角度不應(yīng)<45°，進(jìn)針?biāo)俣纫丝?，針柄刺?/2-2/3。若未見回血可緩慢提拉針柄，斷明情況后再重新穿刺，不要盲目反復(fù)試探。見回血后充分固定，防止更換采血管時(shí)的輕微震蕩，導(dǎo)致針尖從血管內(nèi)脫出，造成采血量不足和皮下血腫而發(fā)生溶血。

5結(jié)論

臨床反饋有異議的檢驗(yàn)結(jié)果中，80%的報(bào)告最終可追溯到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求。可見，檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量是準(zhǔn)確檢驗(yàn)結(jié)果的前提。而在不合格靜脈血液標(biāo)本中，溶血占較大比例。采血后的血液標(biāo)本須輕拿輕放，直立于試管架上，等待運(yùn)送?？鼓皶r(shí)、充分輕輕顛倒混勻，至少5次以上。采血量不足的血標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)重新采血，不可勉強(qiáng)檢驗(yàn)。選用合格的采血容器及采血針。采血針當(dāng)針頭外徑>1mm時(shí)，可引起創(chuàng)傷，導(dǎo)致血管碎片入血，促發(fā)凝血。當(dāng)針頭外徑<0.7mm時(shí)，血液采集時(shí)間延長，針頭內(nèi)壓力可導(dǎo)致溶血和血小板激活。不能及時(shí)檢驗(yàn)的血液標(biāo)本，不可儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)。應(yīng)常溫、避光保存，盡早檢驗(yàn)。運(yùn)送血液標(biāo)本時(shí)連同試管架一同搬移，避免血液標(biāo)本試管倒置及過度震蕩。對(duì)溶血原因的充分認(rèn)識(shí)和分析有助于為實(shí)驗(yàn)室提供合格的靜脈血液標(biāo)本。溶血是指血液中的紅細(xì)胞破裂，細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)釋放到血清中，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，延誤診斷和治療。