【摘要】主動(dòng)脈夾層為一種嚴(yán)重的心血管急癥，年發(fā)病率10-20/100萬，1/4以上患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，半數(shù)以上1周內(nèi)死亡，3/4以上1個(gè)月內(nèi)死亡，90%以上一年內(nèi)死亡。主動(dòng)脈夾層的典型癥狀為劇烈疼痛，有少部分患者病程中缺乏典型疼痛，為臨床診斷增加了難度，易延誤治療?，F(xiàn)將我院收治的一例以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，入院后出現(xiàn)消化道出血、心包積液、休克、腎衰為主要表現(xiàn)，后經(jīng)CTA證實(shí)為主動(dòng)脈夾層的病例，報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】意識(shí)障礙；主動(dòng)脈夾層

567文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3451-01

1臨床資料

患者男性，55歲，病歷號(hào)196926。因“意識(shí)不清、煩躁1小時(shí)”于2013年12月10日入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)無明顯誘因自訴胸部不適，無明顯胸痛，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清，煩躁、胡言亂語、不能與人正常交流，偶有四肢強(qiáng)直、口吐白沫，無惡心嘔吐，伴尿便失禁，患者于急診行頭部CT及心電圖后以“意識(shí)障礙待查”收入院。否認(rèn)“高血壓”病史，飲酒史30年，平均每日飲酒6兩。入院時(shí)查體：體溫36.2℃，脈搏48次/分，呼吸18次/分，血壓122/58mmHg。意識(shí)模糊，煩躁，胡言亂語，無項(xiàng)強(qiáng)，雙眼位居中，雙側(cè)瞳孔等大同圓、直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，四肢肌張力正常、肌容積正常，四肢均有活動(dòng)，具體肌力查體不合作，感覺及共濟(jì)查體不能合作，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕羅音，心濁音界正常，心率48次/分，心音低頓，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，肝脾未觸及。腸鳴音5次/分。急診頭部CT示右側(cè)腔隙性腦梗死，心電圖示竇性心動(dòng)過緩。

診療經(jīng)過：患者入院后初步診斷考慮腦梗死，不除外酒精中毒，入院后予以改善循環(huán)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、促醒，糾正心律失常、對(duì)癥治療。但療效欠佳，并逐漸出現(xiàn)5煩躁明顯，偶爾表述有腹痛，并多次排鮮紅色血便，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓正常，予以急檢肝膽脾彩超示脂肪肝，腹腔未見積液，予以停用改善循環(huán)藥物，予以止血、抑酸藥物，急檢血常規(guī)示血紅蛋白163G/L，紅細(xì)胞5.15×1012/L，血小板152×109/L，凝血常規(guī)示凝血酶原時(shí)間13.1s、纖維蛋白原2.21g/L、部分凝血酶原時(shí)間27s，腎功尿素氮6.36mmol/L，肌酐121umol/L，肝功谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L，血淀粉酶107U/L，血脂肪酶39.6U/L，于入院5小時(shí)后患者自訴胸痛后血壓突然下降至90/50mmHg（予以多次測(cè)量雙上肢血壓均相差20mmHg），心率上升至98次/分，四肢末梢紫紺，昏睡狀態(tài)，急檢心電圖示低電壓表現(xiàn)，心臟彩超示大量心包積液，進(jìn)一步查肺部CT示心包積液，左側(cè)縱隔旁待除外積液，降主動(dòng)脈旁欠規(guī)整，考慮不除外主動(dòng)脈夾層所致休克及心包積液，全腹CT示雙腎不除外囊腫，予以鎮(zhèn)靜、調(diào)控血壓治療，于入院后第2天轉(zhuǎn)往吉林大學(xué)第一醫(yī)院行主動(dòng)脈CTA檢查示主動(dòng)脈夾層I型（DebakeyI型），累計(jì)范圍包括升主動(dòng)脈根部至腹主動(dòng)脈末端，內(nèi)膜第一破口位于升主動(dòng)脈根部，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈均受累，其中左側(cè)頸總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈近端管腔內(nèi)并有血栓形成，腹主動(dòng)脈散在鈣化鈣化斑塊形成。明確主動(dòng)脈夾層的診斷，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

2討論

主動(dòng)脈夾層也叫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，由各種因素導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在血流的沖擊下逐漸剝離形成夾層，使主動(dòng)脈形成“真腔和假腔”，血流經(jīng)過內(nèi)膜破口破入“假腔”，如果剝離過于嚴(yán)重或“假腔”內(nèi)壓力過大，可使主動(dòng)脈外膜呈瘤樣擴(kuò)張，因此得名“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”。高血壓、動(dòng)脈硬化是主動(dòng)脈夾層的主要病因，其次包括外傷、炎癥、遺傳異常等。主動(dòng)脈夾層大多數(shù)患者以疼痛起病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，可見于95%以上的患者，疼痛為極為劇烈，難以忍受；疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣，并伴有迷走神經(jīng)興奮表表現(xiàn)，如大汗、惡心嘔吐、暈厥等，患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓不低或反而升高。低血壓常是夾層分離導(dǎo)致心包填塞、胸膜腔、腹膜腔破裂的結(jié)果。當(dāng)夾層破裂或壓迫累計(jì)相應(yīng)器官時(shí)可引起多系統(tǒng)受損表現(xiàn)。①心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣舒張期雜音、脈壓增寬或水沖脈，雙上肢血壓明顯差別，夾層累計(jì)冠狀動(dòng)脈時(shí)可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死，夾層破裂到心包腔時(shí)可引起心包積血。②神經(jīng)系統(tǒng)：夾層動(dòng)脈瘤可影響無名動(dòng)脈及左側(cè)頸總動(dòng)脈導(dǎo)致腦供血受損，導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生，可引起頭暈、意識(shí)障礙、偏癱等。當(dāng)脊髓動(dòng)脈灌注受損時(shí)可導(dǎo)致下肢輕癱或截癱。③消化系統(tǒng)：夾層壓迫食管可引起吞咽困難，累計(jì)腹主動(dòng)脈及其分支可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)，血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈時(shí)可引起小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。④泌尿系統(tǒng)：夾層累計(jì)腎動(dòng)脈可引起腰痛及血尿，腎臟急性缺血，可引起急性腎衰。⑤呼吸系統(tǒng)：夾層破入胸腔可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及咳血。

現(xiàn)回顧該患者，本例以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，考慮為主動(dòng)脈夾層影響到升主動(dòng)脈，直接阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦部分支的開口，或夾層內(nèi)的血腫延伸到主動(dòng)脈的重要分支，如頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。引起分支口狹窄或閉合，導(dǎo)致腦血管急性缺血，同時(shí)主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，主動(dòng)脈管壁擴(kuò)張，影響壓力感受器，致血壓、心率下降，導(dǎo)致低灌注，加重腦缺血；患者入院后便血考慮夾層撕裂后導(dǎo)致腸系膜內(nèi)血栓形成導(dǎo)致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血；于入院后突然胸痛后血壓下降考慮夾層突然破裂流入心包腔導(dǎo)致心包積液，心包積液量較大導(dǎo)致心包填塞導(dǎo)致血壓下降，患者入院后腎功急劇惡化，考慮為腹主動(dòng)脈夾層累計(jì)腎動(dòng)脈所致。

參考文獻(xiàn)

[1]王鑫鑫，以神經(jīng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層1例[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（2）：170-171.

[2]陳芳，夏豪，李學(xué)遠(yuǎn)，等.無痛性主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（10）：1108-1109.