【關(guān)鍵詞】熱射??；MODS；搶救；護(hù)理

627文章編號：1004-7484（2014）-06-3495-02

熱射病是中暑中最嚴(yán)重的類型，被稱之為“致死性中暑”，它分為勞力性熱射?。‥HC）和非勞力性熱射?。–HC）。EHC主要多在高溫、濕度大和無風(fēng)的天氣進(jìn)行重體力勞動或劇烈體育運(yùn)動時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，在從事重體力勞動或劇烈運(yùn)動后數(shù)小時(shí)發(fā)病。發(fā)病早期有大量冷汗，呼吸淺快、脈搏細(xì)速、神志模糊、血壓下降，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發(fā)展；嚴(yán)重者可產(chǎn)生休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害等并發(fā)癥。隨著全球氣候變暖，“溫室效應(yīng)”的加劇、熱浪襲擊頻繁、進(jìn)城務(wù)工人員大量增加，熱射病的發(fā)生率及死亡率也逐年增加，在美國每年至少240人死于熱相關(guān)疾病，它已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。2013年8月，本院急診科收治1例熱射病合并多器官功能衰竭致休克的患者，現(xiàn)將搶救及護(hù)理過程予以整理與分析。

1病歷簡介

患者，男，48歲。因被工友發(fā)現(xiàn)意識不清3小時(shí)伴全身發(fā)熱，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有小便失禁，急送我院急診。入院時(shí)查體，意識不清，呼之不應(yīng)，測T42.3°C，HR162次/分，BP未及，SPO250%，雙瞳約3mm，不規(guī)則固定，壓眶反射及角膜反射消失，口鼻可見分泌物，唇紺，GCS1+1+1，雙肺可及濕鳴音，急診血生化提示肌酐127umol/L，血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸?，Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT提示兩側(cè)胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全，考慮休克時(shí)嘔吐誤吸引起肺部感染，立即予建立兩路靜脈通路、吸痰、氣管插管呼吸皮囊輔助呼吸、呼叫呼吸師，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水50ml微泵以5m1/h泵注，大量補(bǔ)液，冰袋敷腋下物理降溫。后予呼吸機(jī)輔助呼吸，提示SaO2：85%，留置導(dǎo)尿，初始尿量10ml，復(fù)測T41.7°C，予冰毯，冰鹽水輸注等治療，查血生化示：電解質(zhì)紊亂，血鉀2.37mmol/L，肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常，凝血酶原時(shí)間120s（11.5-40s），部分凝血酶原時(shí)間180s（28-40s），提示存在嚴(yán)重凝血功能障礙，且患者之后出現(xiàn)咽部出血。經(jīng)過持續(xù)大量補(bǔ)液及調(diào)整去甲腎上腺素用量維持血壓，輸注新鮮冰凍血漿，輔以補(bǔ)鉀，護(hù)肝等治療維持水、電解質(zhì)平衡等措施后患者的病情得到一定的控制，體溫有所下降。后因病情的進(jìn)一步加重予收住ICU，但之后患者的病情進(jìn)一步惡化，患者自動出院。

2急救與護(hù)理

2.1降溫處理熱射病急救中快速降溫是重要手段，降溫速度決定患者預(yù)后?；颊呷朐汉螅o(hù)士迅速評估患者，立即予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開通兩路大靜脈通路，準(zhǔn)備搶救用物配合醫(yī)生積極搶救，同時(shí)采用多種降溫措施，冰袋物理降溫，冰毯的使用及大量輸注冰鹽水等，有效的控制了體溫，見圖1。

2.2保持呼吸道的通暢患者入院時(shí)意識不清，口鼻可見分泌物，為防止分泌物進(jìn)入氣道引起誤吸，護(hù)士予患者立即平臥位，及時(shí)清除口鼻分泌物，配合醫(yī)生立即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸并做好氣道管理，監(jiān)測氣囊壓力，保持了患者呼吸道通暢，未發(fā)生誤吸。

2.3抗休克治療嚴(yán)重的休克可引起重要臟器血供及氧合不足，加重多器官功能衰竭（MODS），因此積極抗休克是提高搶救的關(guān)鍵。護(hù)士立即開通靜脈通路，積極降溫的同時(shí)快速補(bǔ)液、輸注冰凍血漿等，糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡及凝血功能障礙。同時(shí)對癥使用去甲腎上腺素，根據(jù)血壓的水平調(diào)節(jié)速度。

2.4持續(xù)的密切觀察病情心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密的觀察患者的體溫，每15-30min測一次體溫，患者體溫將至38度以下后，控制肛溫在36-37.5°C。同時(shí)觀察患者脈搏、呼吸，血壓及尿量、意識神志、皮膚黏膜等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3討論

中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型，其中熱射病有“隱形殺手”之稱。它的病死率與高熱及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，臨床資料證明中暑病人的體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長，對機(jī)體的損害越嚴(yán)重。該患者意識不清3小時(shí)后才被工友發(fā)現(xiàn)送至急診，這在一定程度上延誤了患者的救治。因此早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。中暑前期患者會出現(xiàn)頭暈、頭痛、口渴、多汗少尿、面色蒼白、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等，在上述情況出現(xiàn)時(shí)及時(shí)的安排患者到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，解開衣扣，腰帶，敞開上衣，也可用冰袋進(jìn)行降溫，及時(shí)補(bǔ)充含鹽的冰水或冰飲料來糾正因?yàn)槌龊苟鴣G失的鹽份和水分，或可服用藿香正氣水來緩解中暑的不適，及時(shí)就醫(yī)。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，也應(yīng)避免室外劇烈活動和暴露陽光，影響患者的預(yù)后。

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