【摘要】目的探討MR氫質(zhì)子波譜多對(duì)兒童多發(fā)性硬化（MS）的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)24例MS患者和20名健康志愿者行常規(guī)MR掃描及1H-MRS分析。測(cè)定各感興趣代謝物氮-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）、脂質(zhì)（Lip）、乳酸（Lac）和肌醇（m1）的濃度及比值在病灶和NAWM區(qū)中的變化。結(jié)果NAA/Cr、Cho/Cr、NAA/Cho、mI/Cr、Lip+Lac/Cr在急慢性斑塊與對(duì)照組相應(yīng)腦白質(zhì)NAWM區(qū)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論MR氫質(zhì)子波譜為兒童MS的研究提供重要信息，可用于監(jiān)測(cè)病程進(jìn)展及評(píng)估預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性硬化；磁共振成像；磁共振波譜

055文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3048-02

多發(fā)硬化（MS）是一種發(fā)病率很高的致殘性神經(jīng)疾病，兒童期的發(fā)病率是0.135-0.250/萬(wàn)，女性與男性患病的比例在成人約為2：1。目前，常規(guī)磁共振成像（MRI）在MS的診斷中發(fā)揮著重要作用，但它在揭示病灶演變過(guò)程中具有局限性。MR氫質(zhì)子波譜（1H-MRS）是一種非侵入性檢測(cè)代謝物的方法，為識(shí)別MS斑塊的代謝成分提供了工具。本研究分析了兒童多發(fā)性硬化斑塊的MR氫質(zhì)子波譜改變，以便能提高診斷及治療水平。

1資料與方法

1.1病例選擇2006年7月一2011年7月，我院24例兒童多發(fā)硬化為研究對(duì)象，按2005年McDonald的MS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)全部為確診病例。其中復(fù)發(fā)-緩解型18例，繼發(fā)-進(jìn)展型6例。常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為視力下降，共濟(jì)失調(diào)，肢體癱瘓。其中男6例，女18例；年齡2-11歲，平均（7.22±2.11）歲；MS復(fù)發(fā)次數(shù)2-5次；同時(shí)選取20名年齡、性別與MS患者相匹配的健康志愿者作為對(duì)照，其中男10例，女10例；年齡3-12歲，平均（8.22±0.16）歲。所有檢查對(duì)象均隨訪(fǎng)1-2年。

1.2方法MRI與1H-MRS檢查使用GE Signa Twinspeed 1.5T磁共振機(jī)行常規(guī)橫軸位、矢狀位、冠狀位平掃。增強(qiáng)掃描注GD-DTPA15ML。采用標(biāo)準(zhǔn)頭線(xiàn)圈。在患者脫髓鞘斑塊、正常的腦白質(zhì)（NAWM）和對(duì)照組相應(yīng)區(qū)域分別選取感興趣區(qū)域（ROI）。脫髓鞘斑塊ROI定義為MS患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有較大的一處高信號(hào)病灶，其面積要大于100mm2；NAWM的ROI定義為對(duì)側(cè)大腦半球與脫髓鞘斑塊對(duì)稱(chēng)且T2加權(quán)表現(xiàn)正常的NAWM區(qū)。健康對(duì)照組的ROI定義為在年齡、性別配對(duì)的健康志愿者中選取與脫髓鞘斑塊位置、大小、形態(tài)相同的區(qū)域。1H-MRS采用點(diǎn)分辨波譜分析，suN Aw3.0工作站，采用隨機(jī)Functool軟件獲得代謝物波譜，分別測(cè)量MRS波譜曲線(xiàn)NAA、Cho、Cr、MI、Lip、Lac峰下面積及比值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。結(jié)果以χ±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

MR氫質(zhì)子波譜在急性斑塊Cho波明顯升高，Cho/Cr比例升高，可以出現(xiàn)Lip波，MI波和Lac波升高，Cr波明顯降低，NAA波明顯降低，NAA/Cr比值降低，NAA波可在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。急性斑塊病灶明顯降低且低于慢性斑塊；隨時(shí)間延長(zhǎng)穩(wěn)定期慢性病灶內(nèi)NAA水平和NAA/Cr比率下降，急性斑塊AA水平和NAA/Cr恢復(fù)正常。慢性病灶Cho/Cr水平低于急性病灶。隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)急性斑塊的高Cho水平會(huì)持續(xù)到水腫消失后，而慢性病灶的Cho和Cho/Cr有趨于正常的趨勢(shì)，急性斑塊和慢性斑塊病灶內(nèi)NAA/Cr的比值及NAA/Cho的比值均降低，但病灶周?chē)鶷2WI信號(hào)正常部位NAWM區(qū)NAA/Cr比值及NAA/Cho比值提示有活動(dòng)斑塊。MS的NAWM區(qū)發(fā)現(xiàn)NAA/Cr、Cho/Cr與Lac+Lip/Cr在對(duì)照組和病灶組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

目前認(rèn)為多發(fā)硬化與人自身免疫和環(huán)境有關(guān)，與成人MS相比，兒童MRI所見(jiàn)與病程不完全相關(guān)，有時(shí)MRI顯示病變嚴(yán)重，而在兒童卻為良性病程，兒童MS有較高的復(fù)發(fā)傾向，60%會(huì)在第一次發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，所有兒童確診和疑似MS病例均應(yīng)進(jìn)行MRI隨訪(fǎng)。病理上多發(fā)硬化常表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)散在斑塊。急性斑塊可見(jiàn)血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，髓鞘染色消失，出現(xiàn)髓鞘碎片，神經(jīng)脂肪球釋放，少突膠質(zhì)細(xì)胞減少等。雖然常規(guī)MRI檢查在診斷MS時(shí)能提供客觀、敏感的病理解剖上的改變，但其在監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)性及與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性方面尚不理想。MR氫質(zhì)子波譜是目前惟一可無(wú)創(chuàng)測(cè)定活體腦組織中生化代謝變化的輔助檢查技術(shù)，目前已經(jīng)基本明確1H-MRS波譜主要代謝物的生理意義，同時(shí)確定了半定量的標(biāo)準(zhǔn)。N-乙?；?天冬氨酸鹽（NAA），為神經(jīng)元和軸索丟失的標(biāo)志物；磷酸肌酸（Cr）是腦細(xì)胞能量的標(biāo)志，濃度相對(duì)恒定，故常用作檢測(cè)參照物；膽堿（Cho）反映細(xì)胞膜的髓鞘脫失和膠質(zhì)增生；肌醇（MI）為神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)志物，其濃度水平的升高被認(rèn)為是膠質(zhì)增生的指征。乳酸（Lac）提示細(xì)胞內(nèi)有氧呼吸被抑制，脂質(zhì)（Lip）提示壞死與髓鞘脫失。

本研究結(jié)果表明，MS急慢性斑塊都伴有NAA/Cr降低。急性斑塊中NAA降低可能反映了脫髓鞘、炎性水腫等的軸索功能障礙所致的軸索收縮。慢性斑塊中NAA的降低與繼發(fā)軸索喪失有關(guān)，代表了神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷。并且通過(guò)連續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪(fǎng)中，急性期之后的數(shù)月時(shí)間內(nèi)NAA也許會(huì)減少或部分恢復(fù)，NAA的恢復(fù)也許與水腫的消退、因髓再生而至的軸突直徑的回復(fù)及神經(jīng)元內(nèi)可逆的代謝變化有關(guān)，而慢性病灶NAA水平?jīng)]有恢復(fù)。Cho膜磷脂的水平在正常情況下是穩(wěn)定的，在急性脫髓鞘病灶中，由于活躍的髓鞘破壞釋放出過(guò)多的膜磷脂，Cho/Cr表現(xiàn)為升高，NAA/Cho表現(xiàn)為降低。由于NAA和Cho含量的降低與慢性斑塊相一致，所以慢性斑塊NAA和Cho的含量均降低，而急性病灶則顯示Cho含量升高，NAA含量相對(duì)正常，由此可以區(qū)別MS病變。MS出現(xiàn)mI水平變化反映了其在維持神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡中的重要性。對(duì)于急性病灶，mI/Cr升高，反映膠質(zhì)細(xì)胞損傷和水腫。急性斑塊中還可以觀察Lac的升高，這可能是炎性反應(yīng)的結(jié)果，在急性脫髓鞘病灶經(jīng)過(guò)數(shù)天到數(shù)周的時(shí)間，損害組織中升高的Lac逐漸下降到正常水平。Lip在髓鞘破壞時(shí)釋放增高，急性斑塊時(shí)有游離脂質(zhì)的出現(xiàn)，可能與炎性反映有關(guān)。

由于兒童MS患者的部分臨床癥狀不能完全由常規(guī)MRI顯示的病灶來(lái)解釋?zhuān)虼藢?duì)于MS患者NAWM區(qū)隱匿性損害的研究非常重要。本組結(jié)果中，MS患者腦代謝異常不僅局限于病灶內(nèi)，而且出現(xiàn)在病灶毗鄰區(qū)域甚至遠(yuǎn)離病灶區(qū)域。MS患者在表現(xiàn)正常的白質(zhì)（NAWM）區(qū)域發(fā)現(xiàn)NAA/Cr、Cho/Cr與Lac+Lip/Cr在對(duì)照組和病灶組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NAWM存在異常。MS患者在表現(xiàn)正常的白質(zhì)（NAWM）區(qū)域可見(jiàn)NAA/cho比值下降和cho/cr比值增高，這提示MS早期胼胝體已發(fā)生彌漫結(jié)構(gòu)性和代謝性病理改變，病灶血管周?chē)?xì)胞浸潤(rùn)、膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生、軸索丟失和髓鞘異常變薄。通過(guò)連續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)在NAWM區(qū)mI/Cr升高與病程有相關(guān)性。對(duì)于繼發(fā)-進(jìn)展型MS，膠質(zhì)增生可能與慢性病程中持續(xù)的mI水平升高相一致，所以認(rèn)為肌醇代謝變化是良性和繼發(fā)-進(jìn)展型MS最好的區(qū)分標(biāo)志。

綜上所述，MR氫質(zhì)子波譜是監(jiān)測(cè)兒童多發(fā)硬化病情演變、療效評(píng)價(jià)及判斷預(yù)后的重要工具，它無(wú)創(chuàng)，無(wú)輻射，操作簡(jiǎn)單，容易被廣大醫(yī)生患者接受，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]許賢豪，劉建軍.多發(fā)性硬化的研究熱點(diǎn)和動(dòng)向[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（39）：2737-2738.

[2]金真.兒童多發(fā)性硬化的磁共振影像診斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（4）：297-299.

[3]胡冰，楊洋，鄒艷康.磁共振波譜和擴(kuò)散張量成像對(duì)多發(fā)性硬化的診斷價(jià)值[J].新醫(yī)學(xué)，2010，4l（10）：640-643.

[4]王飛，于春水，李坤成.多發(fā)性硬化MRI研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（11）：2132-2134.

[5]E.Raz，M.Cercignani，E.Sbardella，et al.Gray-and white-matter changes 1 year after first clinical episode of multiple sclerosis：MR imaging[J].Radiology，2010，257（2）：448-454.

[6]陳璇，李詠梅，歐陽(yáng)羽，等.不同回波時(shí)間氫質(zhì)子磁共振波譜多體素技術(shù)檢出多發(fā)性硬化病灶和看似正常腦白質(zhì)區(qū)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（1）：32-36.