通訊作者：黃靜。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科，廣西南寧530027

【摘要】目的探討應(yīng)用臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓瘡的護(hù)理。方法總結(jié)了臀大肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)，包括①做好患者術(shù)前的良好的心理護(hù)理與術(shù)前準(zhǔn)備；②做好術(shù)后護(hù)理，包括術(shù)后體位、皮瓣血運(yùn)觀察、會(huì)陰部護(hù)理等護(hù)理措施。結(jié)果21例行臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓瘡的手術(shù)患者中18例治愈出院，3例術(shù)后傷口裂開(kāi)，行再次清創(chuàng)縫合后治愈出院。

【關(guān)鍵詞】臀大肌皮瓣；壓瘡；修復(fù)；護(hù)理

352文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3285-02

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是截癱，骨牽引，長(zhǎng)期臥床病人的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重能過(guò)的壓瘡，特別是大面積深達(dá)骨質(zhì)的壓瘡，常給病人帶來(lái)極大痛苦，甚者危及生命，處理起來(lái)十分棘手。防不勝防的壓瘡已成為困擾患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的頑癥。骶尾部壓瘡在臨床上并不少見(jiàn)，程度較深的巨大壓瘡必須手術(shù)治療，清除壞死組織，轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，而采用單純推進(jìn)皮瓣無(wú)法覆蓋創(chuàng)面。所以一般手術(shù)選擇采用臀大肌皮瓣加鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或者臀大肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)法修復(fù)。而手術(shù)的成敗與護(hù)理工作密切相關(guān)?，F(xiàn)將我們的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1一般資料

本組21例病人，男16例，女5例，年齡31-75歲。傷情分析：頸椎骨折致全身癱瘓7例，腰椎骨折致下肢癱瘓8例，全身多處多發(fā)性骨折6例。臥床時(shí)間1個(gè)月至2年。骶尾部壓瘡面積15cm×20cm至21cm×33cm，深度均達(dá)骶尾骨，部分骨質(zhì)發(fā)黑，組織壞死。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于患者長(zhǎng)期臥床已經(jīng)消耗了大量的人力、物力和財(cái)力，使患者及家屬對(duì)疾病的治療有明顯的消極態(tài)度，手術(shù)又需要切開(kāi)一定范圍的正常組織，會(huì)使他們對(duì)手術(shù)過(guò)程和結(jié)果產(chǎn)生憂慮和恐懼的心理。因此做好患者及家屬的心理護(hù)理是治療的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)針對(duì)病人及家屬的心理、接受程度與他們進(jìn)行良好的溝通，并向他們介紹有關(guān)手術(shù)的知識(shí)，講解機(jī)體的代償能力和修復(fù)能力，并給他們介紹一些成功的病例，以消除病人及家屬的不良心理因素，增加病人對(duì)手術(shù)治療的信心，確保手術(shù)成功。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)要放在局部傷口準(zhǔn)備和全身營(yíng)養(yǎng)支持上。①增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高壓瘡的創(chuàng)面愈合能力。大面積壓瘡可引起全身消耗性反應(yīng)，不注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)就會(huì)成消耗性體質(zhì)。加強(qiáng)與改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，可增強(qiáng)壓瘡創(chuàng)面愈合能力，提高皮瓣存活率。因此，在患者入院后完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，按缺什么，補(bǔ)什么的原則，與患者及家屬共同討論個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。我們要鼓勵(lì)指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。②傷口的準(zhǔn)備：首要措施是減除傷口上的壓力。傷口的護(hù)理原則是清創(chuàng)、消炎、控制感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟再行手術(shù)。③術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前一天常規(guī)備皮，術(shù)前做血常規(guī)、血凝血時(shí)間、心電圖等各項(xiàng)檢查，術(shù)前6-8h通知病人禁食水，必要時(shí)給予鎮(zhèn)定劑，保證良好的睡眠。有吸煙者給予講明吸煙的危害性，并囑其一定戒煙。次晨再次備皮，給予洗腸液清潔灌腸和留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒。

3術(shù)后護(hù)理

3.1體位要求術(shù)后的體位非常重要的，術(shù)后1-2小時(shí)可取仰臥位或患側(cè)臥位，以壓迫止血，亦可采取俯臥位或健側(cè)臥位，局部用沙袋加壓止血。血止后多采用俯臥位，以減少局部張力。術(shù)后一般采用俯臥位，該體位能使轉(zhuǎn)移的肌皮瓣不受壓，雙腿伸直、外展，使雙側(cè)臀大肌處于松弛狀態(tài)，可減少縫合處的張力，有利于傷口的愈合。這一體位，患者胸腹部受壓時(shí)間長(zhǎng)，難以忍受，護(hù)士應(yīng)給予安慰，盡量想法使其舒適，對(duì)低位截癱者，指導(dǎo)其進(jìn)行俯臥撐等，高位截癱者則用軟枕墊兩肩，兩側(cè)腰部及肋緣之間各放一軟枕，使胸腹部免于受壓，有利于呼吸，在雙膝之間墊軟枕，以保持雙臀處于外展位。兩種臥位應(yīng)交替使用，定時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，對(duì)受壓部位要給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止新的壓瘡發(fā)生。在完成臥位轉(zhuǎn)換過(guò)程中，要注意避免牽拉創(chuàng)口而增加局部張力，防止創(chuàng)口裂開(kāi)，影響創(chuàng)口愈合。

3.2皮瓣血運(yùn)的觀察皮瓣血運(yùn)障礙多發(fā)生在48h內(nèi)，術(shù)后應(yīng)通過(guò)觀察窗，定時(shí)觀察血運(yùn)情況。采用消毒棉簽輕輕壓迫觀察窗內(nèi)皮膚2-3秒，然后移去，正常皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)5秒以上者，局部腫脹明顯，表示有血運(yùn)障礙，及時(shí)調(diào)整體位，抬高皮瓣部或部分拆除縫線，加強(qiáng)疏通引流，防止皮瓣積血、積液，如有蒼白或發(fā)紺，皮溫低，應(yīng)警惕“血管痙攣”發(fā)生，一般認(rèn)為“血管痙攣”為“血管危象”的前兆，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。拆線時(shí)間不宜過(guò)早，以避免局部張力過(guò)大而導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi)。一般可在術(shù)后12-14天采用間斷拆線法。如術(shù)后5-7天局部有感染或滲液，可將局部縫線拆除1-2針，對(duì)癥處理，必要時(shí)行2次手術(shù)。

3.3遠(yuǎn)紅外線烤燈的使用采用局部保溫辦法。用遠(yuǎn)紅外線燈距皮瓣20厘米，溫度達(dá)25度，每次30分鐘，每天2次，照射7-10天，以增加肌皮瓣的血流量，提高皮瓣的存活率，減少表面，淺創(chuàng)面滲出，促進(jìn)干燥，對(duì)結(jié)痂有很大好處。

3.4會(huì)陰部護(hù)理此項(xiàng)護(hù)理對(duì)手術(shù)成功十分重要，該類病人大小便失控，常有尿液外溢，污染傷口敷料，我們采用了留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放，盡量減少大小便次數(shù)，每日用消毒液清洗會(huì)陰部，指導(dǎo)患者高營(yíng)養(yǎng)，低渣飲食，便后及時(shí)清洗，保持肛圍清潔，對(duì)女性患者，手術(shù)最好安排在月經(jīng)過(guò)后。

3.5壓瘡的預(yù)防術(shù)后防止其他部位再發(fā)生壓瘡是護(hù)理中一個(gè)重要問(wèn)題，我們采取以下預(yù)防措施：①保持床鋪清潔干燥、無(wú)渣屑，保持患者皮膚清潔干燥。②正確按摩受壓部位，給予50%紅花酒精按摩，每次15-20分鐘，以促進(jìn)局部血循環(huán)，加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)。③間歇性解除壓迫，經(jīng)常更換軟枕墊放的位置。

4小結(jié)

采用臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骶尾部壓瘡，由于創(chuàng)面大，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后護(hù)理工作對(duì)手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。我們的體會(huì)是術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)后做好皮瓣血運(yùn)的觀察及大小便護(hù)理是此類病人護(hù)理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。

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