【摘要】目的探討如何制定和實(shí)施降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的集束化護(hù)理干預(yù)方案。方法對2013年1-9月收治ICU經(jīng)口插管機(jī)械通氣>48h患者實(shí)施集束化捆綁式護(hù)理干預(yù)方案。所有患者均采用循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)的VAP集束化護(hù)理措施。結(jié)果在未正規(guī)實(shí)施集束化捆綁式護(hù)理干預(yù)方案前，以2012年6-12月收治經(jīng)口插管機(jī)械通氣患者為入選樣本，VAP的發(fā)生率為22.43%，與干預(yù)后VAP的發(fā)生率9.37%進(jìn)行縱向比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論集束化捆綁式護(hù)理方案作為主動預(yù)防VAP的發(fā)生比傳統(tǒng)的被動防預(yù)更行之有效，具有針對性、有效性、科學(xué)性的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】集束化捆綁式護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；經(jīng)口氣管插管

289文章編號：1004-7484（2014）-06-3237-01

集束化干預(yù)策略是近年來ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患者最常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。它是行機(jī)械通氣48h后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%，機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP，病死率可達(dá)20%-70%。預(yù)防和控制VAP的發(fā)生是ICU救治水平的重要環(huán)節(jié)之一。我院ICU綜合采用美國健康研究所（IHI）、美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）以及加拿大學(xué)者制訂的VAP臨床循證預(yù)防指南（CPG）推薦，初步制定了一套捆綁式集束化人工氣道的護(hù)理方案，現(xiàn)將具體情況分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料病例選擇2012年6月——2012年9月收治入住本院綜合ICU的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①排除晚期慢性消化性疾病和慢性阻塞性肺炎；②氣管插管前未使用腎上腺皮質(zhì)激素或是免疫抑制劑；③氣管插管前無呼吸道嚴(yán)重感染；④機(jī)械通氣時(shí)間>48h；⑤無原發(fā)口鼻腔疾患；⑥均留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管路。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選最后調(diào)查病例數(shù)為180例，其中多發(fā)傷52例，顱腦外傷46例，腦血管意外37例，一般外科術(shù)后因綜合因素超過48h未脫機(jī)45例。按入院時(shí)間段將2012年6-12月入住納入標(biāo)準(zhǔn)的93例歸為對照組，2013年1-9月收治的160例歸為觀察組。兩組性別、年齡、病種、人工氣道建立方式上、抗生素應(yīng)用情況上均差異無顯著性，具有可比性。

1.2VAP診斷①體溫>37.5℃；②呼吸道膿性分泌物；③肺部可聞及濕性啰音伴低氧分壓；④外周血白細(xì)胞增多（>10×109/L）；⑤胸片新的浸潤性陰影或老病灶加重；⑥病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離出病原菌，定量培養(yǎng)分離病原菌≥106cfu/ml。符合⑤或⑥加上①-④中任何一條以上即可診斷。

1.3方法兩組患者入院后均行呼吸機(jī)輔助通氣，均給予糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、根據(jù)藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格使用抗生素、對癥治療、營養(yǎng)支持、規(guī)范吸痰等護(hù)理操作。對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，推行本院ICU根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)的一系列集束化捆綁式護(hù)理方案。

1.3.1抬高患者床頭30°-45°這項(xiàng)措施簡便易行，對預(yù)防誤吸引起的VAP效果顯著。臨床無禁忌者，均采用此措施。

1.3.2消毒隔離的干預(yù)①正確使用一次性手套，接觸患者前后均應(yīng)嚴(yán)格按照6步法進(jìn)行洗手。在接觸不同患者之前，均應(yīng)洗手或者使用3M手消凈消毒雙手或者更換手套。②對機(jī)械通氣患者常規(guī)首次連續(xù)3天進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，第2周開始2次/周進(jìn)行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏。

1.3.3經(jīng)常性的變更體位每天主動、被動肢體活動或軀體運(yùn)動，上下午各1次，每次10-15min。使用氣壓治療儀，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓。

1.4評價(jià)方法于患者入住ICU天數(shù)或拔除人工氣道時(shí)進(jìn)行記錄評價(jià)。VAP的發(fā)生率進(jìn)行組與組之間的比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

3討論

VAP是機(jī)械通氣（MV）治療過程中常見的并發(fā)癥，MV每增加1天，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)就增加1%-3%，其引起的死亡數(shù)已占醫(yī)院總死亡數(shù)的30%。集束化的捆綁式護(hù)理干預(yù)是全面的預(yù)防，在VAP的預(yù)防過程中起到至關(guān)重要的作用。它屬于主動預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比具有其針對性和目的性，由ICU和呼吸治療科共同根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南指導(dǎo)制定的一套集束化捆綁式的護(hù)理干預(yù)方案具有可操作性。此方案充分考慮了如下因素：

3.1對無禁忌的MV患者均采取床頭抬高30°-45°，能有效地防止患者因誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎?？蓽p少反流，特別是鼻飼前吸痰。床頭抬高能促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。也有利于進(jìn)行呼吸肌的鍛煉。對一些腹部外科手術(shù)患者也有助于手術(shù)切口的恢復(fù)。

3.2呼吸治療科針對人工氣道的管理制定一系列措施①包括入ICU后評估對需行MV>72h的患者選擇合適管徑且?guī)曢T下吸引的氣管插管（SSD）。②正中位雙重固定氣管插管，防止因氣管插管偏位引起口腔分泌物順著氣囊褶皺處流入肺部，引起感染。③根據(jù)口腔分泌物的量和稀薄來決定持續(xù)低負(fù)壓吸引或者間斷低負(fù)壓吸引，并記錄，保持負(fù)壓始終在要求范圍內(nèi)，保證此吸引裝置的有效，以防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。因?yàn)槁曢T下分泌物在氣囊上方形成“黏液湖”，有利于細(xì)菌生長繁殖，因此氣囊上方的低負(fù)壓吸引，可以消除“黏液湖”，減少局部細(xì)菌含量。24h記錄量和性狀，可為呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整提供一定的參考。④早發(fā)性的VAP多與口咽部定植和氣管插管時(shí)這些細(xì)菌被引入下呼吸道有關(guān)。使用負(fù)壓式刷牙能使沖洗液不斷地循環(huán)流動、振蕩、沖擊，使寄居于口腔黏膜、舌、牙縫的微生物脫落被沖洗，在一定程度上減少了患者口腔炎癥的發(fā)生率。⑤冷凝水易引起MV患者霧化器及呼吸道內(nèi)細(xì)菌定植，冷凝水中細(xì)菌濃度高。體位改變時(shí)含菌水有可能直接流入下呼吸道，成為VAP的感染源。⑥MV患者由于不能有效地咳嗽，通常面臨著肺泡塌陷及并發(fā)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明胸部物理治療是預(yù)防肺不張的最有效的措施，可以促進(jìn)痰液排除，便于吸引。

3.3預(yù)防醫(yī)院感染和正確評估患者痰液①醫(yī)務(wù)人員的手是院內(nèi)感染傳播中重要媒介之一，常由此引起交叉感染。因此，手的衛(wèi)生與消毒是關(guān)鍵的預(yù)防隔離措施，而危重癥患者為抵抗力極度低下的高危人群，在ICU的眾多隔離措施中，加強(qiáng)手衛(wèi)生是很重要的。②嚴(yán)格無菌留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，降低檢驗(yàn)結(jié)果的假陽性率，為臨床醫(yī)生選擇合適抗生素提供準(zhǔn)確依據(jù)。③評估患者痰液的量、性狀和粘稠度，調(diào)控吸痰的方式，可以提高患者的舒適度，并且有效吸引。

4小結(jié)

集束化的捆綁式護(hù)理方案將多個(gè)循證醫(yī)學(xué)支持的元素組合在一起，在共同實(shí)施的情況下才能達(dá)到顯著降低VAP感染的目的。因?yàn)榧o(hù)理方案的特異性，它的成功實(shí)施更重要的一項(xiàng)因素就是需要整個(gè)ICU團(tuán)隊(duì)的通力合作，嚴(yán)格執(zhí)行。

參考文獻(xiàn)

[1]陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：197-200.

[2]單君，吳娟，朱建華，等.有效吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：98-100.

[3]Luna GM，Blanzaco D，Niederman MS，et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia：prospective evolution of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome[J].Crit Care Med，2003，31（3）：676-682.

[4]鮑書欣，宋湘玲，等.運(yùn)用預(yù)防套餐對ICU患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（8）：47-49.

[5]于衛(wèi)華.改良式體位對機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥防治的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（20）：1892.

[6]邊偉帥，晁彥公，王蘭，等.兩種聲門下吸引方法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J].臨床薈萃，2008，23（21）：1539-1542.

[7]Kollef MH.Epidemiology and risk factors for no socomial peneumonia.Emphasis on prevention[J].Clin Chest Med，1999，20（3）：653-670.

[8]李紅壽，張?zhí)焱?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素研究[J].國外醫(yī)學(xué)：呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（5）：336-339.