【摘要】筆者對(duì)2012年的一例破傷風(fēng)抗毒素致遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析、討論、并闡述了護(hù)理體會(huì)。總結(jié)出延長(zhǎng)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）后的觀察時(shí)間和過(guò)敏反應(yīng)的及時(shí)處理是關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】破傷風(fēng)抗毒；遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)；護(hù)理

456文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3364-02

注射TAT是目前臨床上預(yù)防破傷風(fēng)最常用的治療方法，尤其在急診外科。注射TAT之前，進(jìn)行皮試，密切觀察15-20分鐘，詢問(wèn)患者有無(wú)心慌、胸悶和瘙癢的癥狀和皮丘變化情況。判斷結(jié)果陰性一次性肌內(nèi)注射TAT1500IU注射后再觀察15分鐘，均無(wú)不良反應(yīng)。直至2012年9月接診一例注射TAT7天后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者，由于此病例少見(jiàn)不被重視，為了減少給患者帶來(lái)的心理和身體創(chuàng)傷，現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1臨床資料

患者男，40歲，于2012年9月1日因手外傷經(jīng)急診外科進(jìn)行清創(chuàng)縫合后，遵醫(yī)囑注射TAT，皮試結(jié)果為陰性，按常規(guī)注射TAT1500IU，觀察15分鐘后無(wú)任何不良反應(yīng)，患者回家。7天后患者再次到我院皮膚科就診，患者訴注射TAT5天后，臀部出現(xiàn)瘙癢，一天后加重，局部出現(xiàn)紅斑、水腫、奇癢難忍、大面積抓痕、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)胸悶氣短、生命體征平穩(wěn)，詢問(wèn)在家期間未服用過(guò)任何藥物，未吃海鮮類(lèi)食物，醫(yī)生診斷為“破傷風(fēng)抗毒素遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)”。遵醫(yī)囑肌肉注射撲爾敏10mg，0.9%氯化鈉100ml，維生素C2.0，10%葡萄糖酸鈣10ml，靜脈滴注，三天后復(fù)診局部癥狀消失，未復(fù)發(fā)。

2護(hù)理體會(huì)

2.1使用破傷風(fēng)抗毒素之前必須做過(guò)敏試驗(yàn)一定要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行皮試液的配置，試驗(yàn)方法，結(jié)果判定。注意稀釋過(guò)程中充分搖勻，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致濃度不均而影響判斷結(jié)果。做試驗(yàn)前仔細(xì)詢問(wèn)既往有無(wú)過(guò)敏史。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程盡可能排除外在因素（如皮試劑量、濃度、針頭大小、有無(wú)注入空氣及注射部位有無(wú)對(duì)消毒劑過(guò)敏等）的影響，避免假陰性和假陽(yáng)性，提高判斷的準(zhǔn)確性。

2.3注意既往有無(wú)過(guò)敏史凡患者及其直系家屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過(guò)敏，或患者過(guò)去曾注射馬血清制劑者，須特別警惕過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。有條件者可選用高效安全的人體破傷風(fēng)免疫球蛋白代替。

2.4破傷風(fēng)抗毒素試驗(yàn)陽(yáng)性者要選擇注射人破免疫球蛋白，試敏試驗(yàn)陰性者也有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能，此反應(yīng)屬于I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原進(jìn)入機(jī)體與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的IgE特異性結(jié)合，啟動(dòng)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的活化信號(hào)，釋放生物活性遞質(zhì)，作用于靶細(xì)胞從而出現(xiàn)癥狀。所以我們?cè)谟盟庍^(guò)程中要小心謹(jǐn)慎，尤其是過(guò)敏體質(zhì)的病人應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.5做破傷風(fēng)抗毒素皮試之前，要備齊各種搶救藥品和器械，以便發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)及時(shí)搶救。

2.6加強(qiáng)健康宣教①告知患者皮試后應(yīng)在指定地點(diǎn)觀察，不要離開(kāi)護(hù)理人員視線，如有不適立刻告訴護(hù)士。②告訴患者破傷風(fēng)抗毒素試驗(yàn)陽(yáng)性的表現(xiàn)癥狀。③注射后還要觀察15分鐘，無(wú)異常后方可回家，回家后如有不適，應(yīng)立即到醫(yī)院治療，避免延誤搶救時(shí)機(jī)，而造成不應(yīng)有的損害。

2.7患者一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，做好解釋?zhuān)龊眯睦碜o(hù)理，消除恐懼，積極配合治療。

3討論

破傷風(fēng)抗毒素（TAT）含特異性抗體，注射后能中和破傷風(fēng)毒素的毒性，是外傷清創(chuàng)縫合后用來(lái)預(yù)防和治療破傷風(fēng)必不可少的藥物。因此注射前必須做過(guò)敏試驗(yàn)，TAT過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，可將所需劑量1次性注射完畢，陽(yáng)性者通常采用TAT小劑量多次脫敏注射療法。一般認(rèn)為經(jīng)過(guò)多次小量反復(fù)注射后，可使細(xì)胞表面的IgE抗體大部分甚至全部被結(jié)合而消耗掉，最后可以全部注人所需要的藥量而不發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。臨床上使用TAT一定要注意：①正確掌握TAT應(yīng)用原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。②注射TAT前必須嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量，做過(guò)敏試驗(yàn)，并詳細(xì)詢問(wèn)患者及直系親屬既往有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)皮試結(jié)果陰性或無(wú)過(guò)敏史的門(mén)診病人，注射后仍需嚴(yán)密觀察30分鐘無(wú)異常反應(yīng)，并告知注意事項(xiàng)后方可離去。③過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)先告知患者及家屬脫敏注射的目的及可能發(fā)生的不良后果，家屬表示同意，雙方簽字后，在做好搶救準(zhǔn)備時(shí)予以實(shí)行，并嚴(yán)密觀察每位患者用藥后的反應(yīng)。④對(duì)皮試結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性及過(guò)敏體質(zhì)者，是否放棄脫敏治療，藥典無(wú)明確規(guī)定，但為了病人的安全，建議不使用TAT而改用破傷風(fēng)免疫球蛋白汀IG。⑤要做好詳細(xì)記錄，包括患者姓名、性別、年齡、住址、注射次數(shù)、上次注射后的反應(yīng)情況、本次試驗(yàn)結(jié)果及注射后的反應(yīng)情況、所用TAT的生產(chǎn)單位名稱及批號(hào)，并保存相關(guān)資料以便查證。在TAT脫敏注射時(shí)，務(wù)必做好充分的搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停止注射，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，使患者轉(zhuǎn)危為安。

參考文獻(xiàn)

[1]姚智.病原生物與免疫學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2007：296.