【摘要】通過(guò)分析1例在無(wú)痛人流術(shù)中使用丙泊酚力蒙欣復(fù)合芬太尼引起角弓反張，分析其藥理作用，總結(jié)其在臨床使用時(shí)的注意事項(xiàng)，以防病人產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】力蒙欣；芬太尼；無(wú)痛人流；角弓反張

553文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3440-01

1一般資料

本例患者女，31歲，城市外來(lái)務(wù)工人員。身高162cm，體重57kg，自訴平日身體健康。無(wú)手術(shù)麻醉病史。無(wú)孩，因感情糾葛決定放棄胎兒。來(lái)醫(yī)院時(shí)情緒比較激動(dòng)，有哭鬧行為。病人禁食六小時(shí)，禁水4小時(shí)。于左側(cè)肘正中靜脈穿入成人9#留置針，在手術(shù)床病人采取截石位，用麻醉面罩吸氧去氮，氧流量3L/min，吸氧3分鐘。右側(cè)上臂綁血壓計(jì)，BP：115/78mmhg.左側(cè)無(wú)名指夾SPO2探頭，SPO298，連接心電圖HR在65-85次/分鐘范圍波動(dòng)。手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始消毒，靜脈滴入（宜昌人福藥業(yè)）枸櫞酸芬太尼0.1mg.三分鐘后病人出現(xiàn)眩暈，頭脹。這時(shí)靜脈緩慢注射（西安立邦制藥有限公司）力蒙欣2.2mg/kg，10S病人意識(shí)消失，觸摸睫毛反射消失，呼之不應(yīng)。婦科醫(yī)生開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始一分鐘病人開(kāi)始躁動(dòng)，手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行，靜脈追加力蒙欣50mg。病人安靜后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。手術(shù)持續(xù)大約三分鐘。手術(shù)中病人有一過(guò)性呼吸暫停。SPO2下降后用麻醉面罩正壓給氧，維持病人的氧供應(yīng)。SPO2始終維持在98%SBP在115到95范圍內(nèi)波動(dòng)。DBP在78-53范圍內(nèi)波動(dòng)。手術(shù)結(jié)束20分鐘病人意識(shí)未見(jiàn)恢復(fù)。護(hù)士拍打病人腿部喚醒，病人未有反應(yīng)。拍打病人身體，病人突然肌張力增強(qiáng)，身體如弓裝，肌肉強(qiáng)直。呼吸節(jié)律不規(guī)則，抽出樣呼吸，呼吸肌肌力增強(qiáng)。頭部極度后仰，身體僵硬，骨骼肌呈現(xiàn)持續(xù)性收縮。上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，發(fā)出叫聲?？诓肯葟?qiáng)張而后緊閉，恐咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢自上抬、后旋轉(zhuǎn)為內(nèi)收、前旋。下肢自屈曲轉(zhuǎn)為強(qiáng)烈伸直，在肢端出現(xiàn)細(xì)微的震顫。迅速靜脈注射安定10mg。甘露醇250毫升靜脈滴入，鎮(zhèn)靜解痙，緩解腦水腫癥狀。5分鐘，病人的肌肉強(qiáng)直陣攣癥狀逐步緩解，呼吸漸規(guī)則。瞳孔對(duì)光反射消失，瞳孔輕度增大。意識(shí)未恢復(fù)。SPO2一直維持在98.血壓在正常范圍無(wú)明顯波動(dòng)。連接心電圖。竇性心律73-85次/min之間波動(dòng)。準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備和藥品，嚴(yán)密觀察病人病情。病人大約在手術(shù)后2h后意識(shí)回復(fù)，對(duì)之前的一切未能回憶。術(shù)后三天電話訪視未有異常。病人否認(rèn)癲癇病史。

2討論

丙泊酚類別靜脈麻醉藥性狀為白色乳劑。通過(guò)激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時(shí)，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，作為一種常見(jiàn)的全身麻醉藥物，廣泛用于臨床，具有起效快，作用時(shí)間短暫，體內(nèi)無(wú)蓄積，不良反應(yīng)較小，使用后病人較為舒適等優(yōu)點(diǎn)。和阿片類藥物合用于無(wú)痛人流，是比較普遍的麻醉方法。有報(bào)告極少數(shù)病例使用丙泊酚出現(xiàn)癲癇樣活動(dòng)，如驚厥和角弓反張，個(gè)別病例延遲數(shù)小時(shí)到數(shù)天后發(fā)生。癲癇患者使用丙泊酚時(shí)，個(gè)別病例出現(xiàn)驚厥，機(jī)理尚未清楚。芬太尼本品為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，為阿片受體激動(dòng)劑，作用強(qiáng)度為嗎啡的60-80倍。與嗎啡和哌替啶相比，本品作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺、對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。本品對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過(guò)快則易抑制呼吸。有成癮性。

納洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用：①一般不良反應(yīng)為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐。②嚴(yán)重副反應(yīng)為呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動(dòng)過(guò)緩，如不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停搏等。大劑量快速靜注可引起頸、胸、腹壁肌強(qiáng)直，胸順應(yīng)性降低影響通氣功能。應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生足夠的重視，驚厥持續(xù)狀態(tài)易造成腦部不可逆地?fù)p傷，應(yīng)及時(shí)搶救處理，以防發(fā)生嚴(yán)重后果，危機(jī)病人生命安全。原則：①選擇作用快、強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時(shí)控制發(fā)作，首選地西泮，也可應(yīng)用咪達(dá)唑侖或負(fù)荷量托吡酯等，必要時(shí)也可在氣管插管下全身麻醉治療。盡可能早期足量，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用少的藥物。②維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭，保持氣道通暢、吸氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其是應(yīng)注意及時(shí)糾正低血糖、酸堿失衡。③積極尋找病因和控制原發(fā)疾病，避免誘因。此女雖然否認(rèn)癲癇病史，但情緒波動(dòng)不可否認(rèn)，嚴(yán)重懷疑有癔病，或者癲癇病病史，使用丙泊酚后誘發(fā)疾病發(fā)作。疾病發(fā)作后應(yīng)該采取積極有效措施，以防意外發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)，2003.