【摘要】肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等.肺動脈血栓栓塞（PTE）為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE.引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）.肺栓塞是一個跨內、外科共性疾病，發(fā)病率在歐美僅次于冠心病和高血壓，病死率居第3位.近年來，PTE作為一種術后病死率較高的并發(fā)癥越來越為外科醫(yī)生所重視.流行病學研究顯示，15%患者術前存在靜脈血栓栓塞，手術極易造成血栓脫落而PTE甚至猝死.無論是腹部、開胸、骨科、婦產科等手術，均可發(fā)生肺栓塞，尤其伴有慢性病病人、老年人及肥胖者發(fā)生幾率較高手術后并發(fā)肺栓塞往往起病急，病情變化快，發(fā)病后1h死亡約占11%，若得到正確治療病死率約8%.正確診斷率低，搶救成功率低.因此，病人的猝死既給其家屬帶來了痛苦，也不可避免的增加了醫(yī)療糾紛.外科病人的護理中，注重術后對并發(fā)肺栓塞的預防與搶救處置，增加對肺栓塞危險因素的評估，并采取一系列搶救治療護理措施，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，對促進臨床護理工作，減少病人及家屬的痛苦，減少醫(yī)療糾紛有著積極的作用。

【關鍵詞】骨科手術；肺栓塞；臨床觀察；護理對策

633文章編號：1004-7484（2014）-06-3500-01

肺栓塞（PE）是指全身靜脈系統(tǒng)內的栓子游離后堵塞了肺血管床。其中99%的栓子是血栓性質的，而非血栓性栓子常見在骨折時的脂肪栓塞，外傷及心肺復蘇后發(fā)生骨髓栓塞，肝癌、腎癌、等浸潤靜脈而出現(xiàn)的腫瘤栓塞以及難產，剖腹產時發(fā)生的羊水栓塞。

近年來意外傷害，交通事故導致的骨折患者逐漸增多，骨關節(jié)或膝關節(jié)置換術、外傷性脊髓損傷、骨盆骨折、下肢骨折、外傷伴有的外傷骨折都是深靜脈血栓形成的危險因素。其中許多患者需要各種手術治療，也增加了患者肺栓塞的風險。因此，為了探討骨科手術后并發(fā)肺栓塞護理，對我院2009年1月——2013年1月4年間各類骨科手術后并發(fā)肺栓塞的20例患者進行了臨床觀察，對肺栓塞發(fā)生的危險因素、臨床表現(xiàn)進行了分析，并提出了護理對策。

1資料與方法

1.1臨床資料20例中，男15例，女5例，年齡21-70歲，均有骨科手術病史。其中，關節(jié)置換術1例、下肢長骨骨折15例、骨盆骨折2例、脊椎骨骨折1例，多發(fā)骨折1例。臨床表現(xiàn)：胸痛5例、呼吸困難12例、咳血5例、暈厥2例、咳嗽13例、紫紺15例、低血壓4例、其他5例。實驗室檢查：動脈血氣分析PO2小于80mmHg18例，大于80mmHg2例，D-二聚體升高19例。需長期臥床或制動的有15例。所有并發(fā)肺栓塞的患者均經肺部多次排CT和肺動脈造影檢查證實。

1.2識別易患因素骨科手術，尤其是關節(jié)置換術、下肢長骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、多發(fā)骨折手術是并發(fā)肺栓塞的高危因素。高齡、術后制動（包括石膏固定的病人）、長期臥床、血液的異常也是高危因素。

1.3臨床觀察

1.3.1臨床表現(xiàn)對骨科手術后的患者，密切觀察其臨床表現(xiàn)，如觀察其是否有血壓、脈搏、呼吸、神志的變化；觀察其是否有胸痛、呼吸困難、咳血、暈厥、咳嗽、紫紺、低血壓；觀察其是否有腓腸肌痛、多汗、心悸、心率增快、呼吸次數(shù)增多等臨床表現(xiàn)。

1.3.2實驗室檢查對骨科手術后的患者，動態(tài)觀察實驗室檢查結果，動脈血氣分析PO2小于80mmHg、SPO2下降、D-二聚體升高是并發(fā)肺栓塞的有力證據(jù)。

1.4護理對策

1.4.1心理護理骨科手術病人多由意外事件、車禍等創(chuàng)傷引起，飽受驚嚇，疼痛等病魔折磨，情緒低下，意志消沉，擔心落下殘疾，對手術治療產生緊張和恐懼。因此，應向其介紹手術治療的具體步驟和相關知識及可能發(fā)生的并發(fā)癥，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。對病人的家屬介紹疾病發(fā)展的結局，手術治療的必要性和可行性，互相溝通，共同完成疾病發(fā)展的結局，手術治療的必要性和可行性，互相溝通，共同完成骨科手術治療。

1.4.2術前護理對需要進行骨科手術的病人（包括石膏固定的病人），進行危險因素排查，對有單個或多個危險因素的病人應作為防治肺栓塞發(fā)生的重點護理對象，加強對這類患者的監(jiān)護。

1.4.3術后護理對骨科手術后的患者，尤其是具有肺栓塞發(fā)生高危險因素的患者，應密切觀察其血壓、脈搏、呼吸、神志的變化；觀察其是否有呼吸困難、胸痛、咯血、腓腸肌痛、是否有多汗、心悸、暈厥、心率增快、呼吸次數(shù)增多、紫紺等臨床癥狀。對有相應臨床癥狀者應進一步行肺栓塞相關生化指標檢查、心電圖檢查、必要時行肺多排CT和肺動脈造影檢查，以求早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者，進行早期治療。

1.4.4對于發(fā)生肺栓塞的患者①進行健康教育。應對患者進行肺栓塞有關知識的健康教育，讓患者了解肺栓塞的發(fā)展、演變及預后，協(xié)調患者理解治療方案，更好的依從治療方案和控制危險因素，減輕對疾病的擔心與焦慮，積極配合治療。要求患者絕對臥床休息，進行低鹽低脂飲食，間斷或持續(xù)吸氧。②加強監(jiān)護防止并發(fā)癥。了解病人的病史、病情演變，心、肺、肝、腎功能損害的程度，包括血氧飽和度、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血PH值、肺動脈高壓、心功能改變等。防護由于低氧血癥和肺動脈高壓致后符合增加，造成右室擴大、三尖瓣關閉不全、急性右心衰、心博出量下降，導致血壓下降、冠脈供血不足，進一步導致心源性休克或猝死的發(fā)生。因此治療期間絕對臥床，特級護理，并有詳細的觀察和記錄，反應重要臟器的客觀和主觀指標，包括神志、面色、心率、呼吸、血壓、心電圖像、肝功能、出入量等。③嚴格隔離制度，防治交叉感染。骨科手術后病人并發(fā)肺栓塞，由于外傷和手術創(chuàng)傷，肺栓塞后處于低氧血癥狀態(tài)，機體抵抗力低下，且存在創(chuàng)傷的傷口被污染的可能，許多病人最終死于感染，因此對病房應嚴格消毒，所有操作，包括插管、輸液、換藥等均應嚴格無菌操作，防治感染發(fā)生。

2討論

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓。骨科手術在肺栓塞危害分級中處于高危和極高危層中，在住院患者中，骨科大手術后深靜脈血栓發(fā)生率很高，肺栓塞的發(fā)生率多數(shù)與深靜脈血栓脫落有關，預防肺栓塞重在加強深靜脈血栓形成的防治，肺栓塞在骨科并未得到醫(yī)務人員的足夠重視和認識，一旦發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，不明原因缺氧，呼吸困難等肺栓塞可疑癥狀時要引起足夠重視，骨科醫(yī)生要及時請內科醫(yī)生協(xié)助診治。

對于骨折患者，如果有手術適應癥，應盡快手術治療以減少臥床時間，這是減少肺栓塞發(fā)生的有效措施，病區(qū)護士應幫助病人認識及時手術的重要性。

對于臨床護理而言，提高肺栓塞的認識、觀察及搶救能力，掌握肺栓塞的預防護理至關重要，本組病例中1例病人死亡的教訓，就是病人血氧飽和度下降，經吸氧后血氧飽和度仍不能有效上升，護士未意識到發(fā)生肺栓塞的可能性，未報告醫(yī)生，仍反復吸氧，不但加重了缺氧的程度，更是錯過了最佳搶救時機，最后病人病情危重，家屬因經濟原因放棄治療，自動出院后病人死亡，因此，臨床護士只有掌握了急性肺栓塞的知識，才能為醫(yī)生的早期診斷和治療提供準確信息。

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