【摘要】目的探討基層醫(yī)院硬鏡微創(chuàng)保膽取石的安全可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析了2010年6月至2014年1月我院完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的87例的臨床資料。結(jié)果87例均成功施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間45-125分鐘，術(shù)中出血量5-25ml，術(shù)后住院3-9天，術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)大出血，2例出現(xiàn)明顯腹痛，2天后自行緩解，3例出現(xiàn)切口脂肪液化。結(jié)論對(duì)于膽囊功能良好且有保膽意愿的患者，基層醫(yī)院開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石安全可行，且能提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；保膽取石；膽囊結(jié)石；硬鏡

137文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3116-02

現(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概為10%。隨著發(fā)病率的日趨增加，膽囊結(jié)石已成為嚴(yán)重困擾人類健康的疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其無法保留膽囊功能，膽囊切除手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，逐漸引起了人們的重視，并提出在治療疾病的同時(shí)應(yīng)保留功能良好的膽囊。我們2010年6月至2014年1月開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)87例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料2010年6月至2014年1月我科完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)87例，其中男21例，女66例；年齡27-69歲，平均45歲。術(shù)前B超檢查或其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石59例?？诜懩以煊疤崾灸懩夜δ芰己?。12例合并高血壓病，7例合并有糖尿病。上腹部手術(shù)史4例，無心肺系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。

1.2手術(shù)方法患者取平臥位，靜脈復(fù)合插管全身麻醉，消毒鋪巾手術(shù)區(qū)域。于臍下置入腹腔鏡器械，在氣腹壓力達(dá)到（13mmHg）時(shí)，探查腹腔并找到膽囊，在膽囊相對(duì)應(yīng)的右上腹壁選擇投影點(diǎn)，在此投影點(diǎn)下移2.5厘米切開皮膚，切口垂直進(jìn)腹，切口長約2cm，用無損傷持膽鉗提起膽囊底部，將膽囊底部提出腹壁，停止氣腹，視結(jié)石大小切開膽囊底部，置入橋牌硬質(zhì)膽道鏡，沖洗并吸凈膽汁，使用套石籃或取石箱取盡結(jié)石，如果結(jié)石過大，可適當(dāng)擴(kuò)大膽囊底部切口，總之要保證在直視下取凈結(jié)石為原則，不能殘留最后用硬鏡進(jìn)行探查，由膽囊底部逐漸向膽囊管口全面觀察。用膽囊沖洗液沖洗膽囊，以保證無膽泥及絮狀物。對(duì)于膽囊壁間結(jié)石用硬鏡推出結(jié)石。最后再次探查膽囊有無結(jié)石及膽囊管是否通暢。膽囊管通暢標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊管開口持續(xù)有膽汁流出并且無絮狀或渾濁膽汁流出。②必要時(shí)術(shù)中膽道造影或超聲檢查已明確膽囊管是否通暢。未見有結(jié)石殘留后用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合全層，漿肌層包埋。將膽囊放入腹腔，用腹腔鏡觀察膽囊無膽汁流出后，依次閉合切口。結(jié)束手術(shù)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素1-2d。術(shù)后12h可飲水，術(shù)后24h可進(jìn)清淡流食。術(shù)后48h可進(jìn)清淡半流質(zhì)。術(shù)后1周恢復(fù)正常飲食，常規(guī)復(fù)查B超明確是否有結(jié)石殘留并測(cè)定膽囊功能。術(shù)后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/d。

2結(jié)果

87例均成功施行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間45-125分鐘，平均96±27分鐘術(shù)中出血量5-25ml，平均27±11ml，術(shù)后住院3-9天，術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)大出血，2例出現(xiàn)右上腹明顯腹痛，考慮存在少許膽漏，2天后自行緩解，2例出現(xiàn)切口脂肪液化，余無其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2個(gè)月-41個(gè)月：電話或直接隨訪，失訪12例，隨訪率86.2%。術(shù)后指導(dǎo)患者保護(hù)膽囊，改變不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)體育鍛煉。復(fù)查B超膽囊壁厚度正常，膽汁透聲好，膽囊功能正常，未見有結(jié)石復(fù)發(fā)，均無腹瀉，飽脹，右上腹不適等。

3討論

3.1保膽取石術(shù)的背景自1882年德國Langenguch完成了世界上首例膽囊切除術(shù)以來，膽囊切除術(shù)一直被人們視為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管90%以上的病人得到治愈，但是手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥令許多外科醫(yī)生心有余悸。而且膽囊切除后一系列生理功能紊亂的等復(fù)雜問題（包括腹瀉、消化不良和結(jié)腸癌發(fā)病率增高等）一直沒有被重視。人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到人體的任一器官都應(yīng)該是有用的，不能一切了之，膽囊更是如此。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的血管損傷率為0.2%，膽管損傷發(fā)生率為0.2%-0.8%，腸管損傷發(fā)生率為0.07%-0.87%。更為重要的是，手術(shù)切除膽囊后病人喪失了膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁的功能，造成進(jìn)食，尤其進(jìn)食高脂肪、高蛋白質(zhì)食物時(shí)，機(jī)體無法提供足夠的膽汁，因此病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為膽囊切除后由于膽總管代償性擴(kuò)張、造成膽總管末端開口相對(duì)狹窄，膽總管內(nèi)膽汁的流體力學(xué)特征發(fā)生改變，膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高。膽囊切除后，部分病人反流性食管炎及胃、十二指腸炎癥的發(fā)病率明顯升高。膽囊切除后肝臟分泌的初級(jí)膽酸持續(xù)不斷地排至腸道，在大腸桿菌的作用下生成次級(jí)膽酸。次級(jí)膽酸增加、腸肝循環(huán)次數(shù)增加容易導(dǎo)致腸黏膜增生異常，可能導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)病率增加。事實(shí)上在110年前，人們就嘗試用“單純膽囊造瘺取石術(shù)”方法來治療膽囊結(jié)石，從理論上講它滿足了手術(shù)的安全和膽囊生理功能的保存。但因其高結(jié)石復(fù)發(fā)率，沒有得到人們的認(rèn)可。時(shí)至今日，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們采用經(jīng)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石這一新技術(shù)，揭開了老式保膽取石術(shù)后極易復(fù)發(fā)的秘密。最近幾年張寶善等一批專家提出了保膽取石的理念，并以1520例內(nèi)鏡保膽取石，15年隨訪，隨訪率66.32%，術(shù)后復(fù)發(fā)率2%-10%的數(shù)據(jù)證實(shí)保膽取石是一種有效的治療手段。

完全腹腔鏡下行保膽取石術(shù)手術(shù)難度較大，手術(shù)者必須要有腹腔鏡下熟練的操作技巧，尤其是腔鏡下縫合的難度，不容易在基層醫(yī)院推廣。相比較而言，我們這種小切口保膽取石術(shù)對(duì)操作者的要求不高，在直視下更容易縫合，并且大大縮小手術(shù)時(shí)間，同樣達(dá)到了微創(chuàng)的效果，相對(duì)而言，更容易普及和推廣。

3.2硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥由于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)仍是這個(gè)時(shí)代的主流，根據(jù)文獻(xiàn)，筆者選擇了相對(duì)來講療效能夠得到保證的患者作為筆者保膽取石術(shù)的對(duì)象，結(jié)合文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為在保膽取石術(shù)的適應(yīng)證：①術(shù)前綜合判斷膽囊的大小、膽囊壁厚度、結(jié)石多少及移動(dòng)度和膽囊收縮試驗(yàn)?？膳袛嗄懩夜δ?，膽總管結(jié)石可疑者應(yīng)行MRCP檢查，B超測(cè)定空腹與脂肪餐后膽囊收縮面積大于30%兩項(xiàng)指標(biāo)得到反映。②膽囊萎縮、膽囊腔消失者、急性炎癥、膽囊壁增厚明顯（>0.4cm），膽囊收縮功能不良、膽囊管存在部分或完全梗阻、膽管內(nèi)并存結(jié)石、有急性或慢性胰腺炎史、Mirizzi綜合征、合并膽囊肌腺癥、膽囊結(jié)石并存息肉樣隆起病變或疑有膽囊癌者應(yīng)切除膽囊。③上腹部手術(shù)史并非禁忌癥，無嚴(yán)重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙病史，患者及家屬有保膽的要求。目前對(duì)保膽取石術(shù)的遠(yuǎn)期效果觀察尚不足，這就要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意操作的徹底性，但總的來說，是一種值得推廣的治療膽囊結(jié)石的好方法。當(dāng)術(shù)中判斷無保膽指證時(shí)，果斷行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如果強(qiáng)行保膽，病灶未除，后患無窮。

3.3硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的特點(diǎn)及思考采用硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有四：①我們發(fā)現(xiàn)在與膽囊底部所對(duì)應(yīng)的腹壁投影點(diǎn)下移2.5cm處做切口，待氣腹解除，皮膚切口距膽囊底部最近。我們還發(fā)現(xiàn)：放置trocar于穿刺膽囊底部所對(duì)應(yīng)的部位，當(dāng)trocar拔出后，提拉膽囊底部及行膽道鏡取石等操作非常困難，而采用右上腹相對(duì)應(yīng)膽囊底部腹壁切口處腹壁全層垂直切開，到達(dá)腹膜后，改用長形組織鉗穿通腹膜，鉗夾膽囊底部，并用另一把組織鉗順同一創(chuàng)口擴(kuò)張腹膜創(chuàng)口，再提拉膽囊底部至體外或切口處，會(huì)使取石操作容易很多。對(duì)于膽囊壁間結(jié)石，我們采用自制的黏膜保護(hù)器先對(duì)壁間結(jié)石所在的黏膜進(jìn)行負(fù)壓固定，再用活檢鉗進(jìn)行撕剝?nèi)∈?，二者結(jié)合，可有效避免膽囊損傷并發(fā)癥的發(fā)生。②硬鏡操作簡單，取石方便，損傷小，通過套石籃或取石箱取石，減少了傳統(tǒng)取石鉗取石導(dǎo)致的膽囊粘膜損傷及出血，最大限度地保留了膽囊的完整功能。③減少醫(yī)源性損傷。腹腔鏡下可以直視膽囊周圍的情況，及時(shí)調(diào)整提拉膽囊的力度和方向，避免膽囊床撕裂、出血的發(fā)生；根據(jù)膽囊與周圍組織粘連及膽囊的炎癥情況酌情改變術(shù)式；手術(shù)結(jié)束前可以仔細(xì)觀察術(shù)野，遇出血、膽漏等特殊情況可以及時(shí)處理。④手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，患者更易接受。手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器基本無干擾，術(shù)后患者體溫及血WBC計(jì)數(shù)波動(dòng)極小。此外，硬鏡使用簡單，方向感好掌握，我們采取小切口的方式對(duì)操作者的要求不高，在直視下更容易縫合，并且大大縮小手術(shù)時(shí)間，同樣達(dá)到了微創(chuàng)的效果，相對(duì)而言，更容易普及和推廣。但是值得我們深思的是保膽取石術(shù)后隨訪，大部分病例膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮和顯影率明顯改善和恢復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道保膽取石術(shù)后部分病例結(jié)石復(fù)發(fā)，不但給病人帶來痛苦，同時(shí)可能引起醫(yī)療糾紛，故目前對(duì)保膽取石術(shù)的效果并不完全肯定，但也不能因?yàn)樾g(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)而一概否定。我們認(rèn)為：保膽取石術(shù)應(yīng)在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下，需有大量、完整的病例資料以及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，同時(shí)應(yīng)有隨機(jī)性、前瞻性的對(duì)照研究數(shù)據(jù)，不能完全否定開展了上百年的膽囊切除術(shù)。規(guī)范操作，規(guī)范資質(zhì)。不是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生均能開展此項(xiàng)手術(shù)，如同器官移植一樣需取得相關(guān)資質(zhì)才能開展，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)由具有一定膽道外科及微創(chuàng)外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生擔(dān)任。認(rèn)真掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇膽囊炎癥狀輕，膽囊收縮功能良好，膽囊壁無明顯增厚。保膽取石術(shù)應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，避免因片面追求微創(chuàng)給病人帶來不必要的痛苦及醫(yī)療糾紛。

綜上所述，選擇合適的適應(yīng)癥的前提下，基層醫(yī)院開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是安全可行的，由于它具有微創(chuàng)、術(shù)后患者康復(fù)快、保留了膽囊功能而提高患者生活質(zhì)量、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但是我們的觀點(diǎn)是本術(shù)式是對(duì)膽囊結(jié)石病人治療手術(shù)方式的補(bǔ)充和完善，使醫(yī)生對(duì)病人的治療更加合理，但不能完全取代開腹膽囊切除和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

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