【摘要】目的調(diào)查重型顱腦損傷患者呼吸道感染狀況及探討其防治對(duì)策。方法對(duì)我科2009年1月至2012年12月，189例重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧與分析。結(jié)果189例重型顱腦損傷患者中116例行氣管切開術(shù)后均出現(xiàn)下呼吸道感染，細(xì)菌培養(yǎng)后，革蘭氏陰性菌53例，革蘭氏陽(yáng)性菌32例，雙重感染31例，對(duì)臨床常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性。結(jié)論重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率高，危險(xiǎn)因素多，較難控制，要采取有效措施，防止感染發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；重癥；護(hù)理

273文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3220-02

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危重病種之一，病情急，病死率高，很多患者死于呼吸道堵塞，肺部感染。因此，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持呼吸道通暢，持續(xù)有效地供氧，是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。通過(guò)細(xì)致的呼吸道護(hù)理，有效地減少肺部并發(fā)癥，大大提高了救治成功率。

1臨床資料

本組189例，男124例，女65例，年齡17-64歲。全部經(jīng)CT掃描證實(shí)，包括硬膜外血腫，硬膜下血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷，顱底骨折，腦干出血，顱內(nèi)血腫。其中氣管切開116例，氣管插管49例，肺部感染率61.7%。

2呼吸道管理

2.1呼吸道的一般管理

2.1.1早期發(fā)現(xiàn)病情每15-30min觀察一次，患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及缺氧情況。頻繁嘔吐，意識(shí)障礙加重，瞳孔散大伴光反應(yīng)遲鈍或消失，抽搐、血氧飽和度低于90%時(shí)，應(yīng)立即查找原因并處理。

2.1.2保持呼吸道通暢重型顱腦損傷病人因處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，易造成分泌物、嘔吐物等誤吸而墜積于肺部，因此要及時(shí)清除口腔及鼻咽部分泌物。對(duì)舌后墜影響呼吸道通暢者，應(yīng)取側(cè)臥位，并抬起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣道；對(duì)于張口困難及抽搐者放開口器，以利于咽部分泌物吸出，加壓給氧；有呼吸窘迫、口唇發(fā)紺、呼吸困難者應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，如血氧飽和度低，提示可能出現(xiàn)呼吸道梗阻，應(yīng)立即吸痰。按時(shí)霧化吸入，定時(shí)翻身叩背，并觀察有無(wú)呼吸節(jié)律、頻率和幅度的改變。

2.1.3口腔護(hù)理及時(shí)徹底清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物，做好口腔護(hù)理，PH值高宜用2%-3%硼酸溶液；PH值低宜用2%碳酸氫鈉溶液，1%-3%雙氧水或0.9%生理鹽水清潔口腔，2次/日。及時(shí)治療口腔炎，黏膜潰瘍及化膿性腮腺炎等口腔感染?？诖礁闪颜咄渴炗?。

2.1.4有效排除痰液吸痰是保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵，徹底吸痰對(duì)預(yù)防顱腦損傷病人肺部感染極為重要。有前顱窩骨析，腦脊液鼻漏病人避免從鼻腔吸痰，以免引起顱內(nèi)感染。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，操作前后要洗手，先吸氣管內(nèi)，后吸口、鼻腔內(nèi)分泌物。吸痰前吸入高濃度氧1-2min，吸痰時(shí)先阻斷吸痰管內(nèi)的負(fù)壓，將吸痰管插入氣道，直至有阻力感，開放負(fù)壓，邊吸邊鼓勵(lì)患者咳嗽，然后左右旋轉(zhuǎn)向上提拉吸痰管，吸引動(dòng)作要輕柔、迅速，時(shí)間不超過(guò)15S，以免引起低氧血癥，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。吸痰后仍吸1-2min的高濃度氧?；杳猿潭容^深，有肺部感染者，15分鐘吸痰一次，每隔2-3小時(shí)翻身叩背一次。在操作過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)紫紺，立即停止吸引。加強(qiáng)翻身叩背次數(shù)及使用超聲波霧化吸入稀釋痰液，以利于排出體外。

2.1.5防止誤吸將患者頭偏向一側(cè)，利于積在口咽部的分泌物流出；對(duì)于不能自動(dòng)排出的分泌物，用吸引器及時(shí)吸出，避免窒息和呼吸道感染的發(fā)生。同時(shí)給予脫水劑及大劑量地塞米松以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

2.1.6定時(shí)翻身扣背經(jīng)常變換體位，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸，并定期采用拍擊法排痰。定時(shí)改變體位，除能預(yù)防褥瘡?fù)猓心軠p輕肺瘀血，大大提高氧的運(yùn)送能力，改善通氣，促進(jìn)分泌物排出，1-2h翻身1次，拍擊震動(dòng)可使支氣管內(nèi)分泌物松動(dòng)，排至中大氣管中，利于排出體外。

2.1.7加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)肌體免疫力，重型顱腦損傷患者基礎(chǔ)代謝率高，耗氧量增加，蛋白質(zhì)分解利用大于合成，處于低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)采用高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持治療，可采用胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)方式補(bǔ)充，必要時(shí)輸送新鮮血及血液制品等支持。同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)預(yù)防肺感染也十分重要。

2.2氣管切開術(shù)后的護(hù)理

2.2.1注意皮下氣腫的觀察注意皮下氣腫有無(wú)擴(kuò)大趨勢(shì)，對(duì)于頸部增粗明顯，伴有呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。

2.2.2適時(shí)吸痰當(dāng)出現(xiàn)以下任何一種情況時(shí)，應(yīng)立即吸痰：①患者咳嗽或者呼吸窘迫；②聽到氣管導(dǎo)管內(nèi)有痰鳴音；③如接呼吸機(jī)，顯示屏顯示氣管內(nèi)壓力升高報(bào)警時(shí)；④氧分壓或血氧飽和度突然降低。吸痰時(shí)注意：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；②每天更換傷口敷料一次，仔細(xì)清潔傷口，觀察有無(wú)感染及皮下氣腫，有滲濕及時(shí)更換敷料；③吸引氣管內(nèi)與口腔內(nèi)分泌物時(shí)吸痰管應(yīng)分開使用，無(wú)菌生理鹽水瓶要有標(biāo)識(shí)；④昏迷者應(yīng)在翻身叩背前、后吸痰。痰液黏稠可適當(dāng)在氣管內(nèi)滴入加抗生素或糜蛋白酶的生理鹽水；⑤保持呼吸道濕化，氣管導(dǎo)管外口用雙層鹽水紗布或呋喃西林紗布覆蓋，防止灰塵及異物吸入氣管，以及氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物干結(jié)。

2.2.3充分吸氧根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入蒸餾水，濕化瓶及氧氣導(dǎo)管每日浸泡消毒1次，防止逆行感染。氣管切開患者，氧氣導(dǎo)管加以固定，防止脫落。

2.2.4控制感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管滴入和霧化藥液配置時(shí)要使用敏感的抗生素，同時(shí)，全身應(yīng)用敏感抗生素，對(duì)氣管分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)合理用藥，預(yù)防感染。

2.2.5降低耗氧量體溫升高可增加氧消耗，腦缺氧加重腦水腫，直接影響腦組織供血，缺血又可以加重腦水腫，從而形成惡性循環(huán)。嚴(yán)格控制體溫在37℃以下，如有發(fā)熱，及時(shí)物理降溫，常用冰袋或冰毯，必要時(shí)行人工冬眠物理降溫。

2.2.6病室清潔和消毒病室定時(shí)通風(fēng)和換氣，保持室內(nèi)空氣清新，溫度22℃左右，濕度80-90%。用消毒劑擦拭桌面，濕拖地2次/天。每日用紫外線消毒室內(nèi)空氣2次，每次1小時(shí)，消毒時(shí)注意保護(hù)病人皮膚和眼睛，盡量減少家屬探視。

3討論

3.1無(wú)菌操作任何護(hù)理操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止交叉感染。

3.2適時(shí)吸痰密切觀察患者情況，根據(jù)聽診和血氧飽和度判斷，掌握吸痰時(shí)機(jī)，以呼吸道通暢為準(zhǔn)，減輕不必要刺激。

3.3濕化氣道氣管內(nèi)滴藥和霧化吸入，不但預(yù)防感染更利于痰液排出，聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，表明呼吸通暢。

3.4防止誤吸斜坡臥位，頭偏向一側(cè)，避免窒息和肺感染的發(fā)生，翻身在管飼前進(jìn)行，以免引起反流。

3.5控制體溫保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防增加耗氧量而加重腦水腫。

3.6病室清潔保持病室內(nèi)空氣流通，維持一定的溫濕度，可防止繼發(fā)感染及交叉感染。

4小結(jié)

在顱腦損傷患者救治過(guò)程中，呼吸道管理尤為重要，霧化吸入，濕化痰液適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢等護(hù)理措施是改善顱腦損傷患者腦組織供氧，減輕腦水腫，促進(jìn)恢復(fù)，提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

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