【摘要】目的探討鼻內鏡在腺樣體切除術中的作用，并與傳統(tǒng)的腺樣體切除術相比較。方法采用經鼻內鏡下腺樣體切除術、經口鼻內鏡下腺樣體切除術兩種術式，共行腺樣體切除術52例，治療因腺樣體肥大引起的睡眠打鼾、鼻塞、聽力下降等癥狀。結果術中視野清晰，術后腺樣體切除干凈，無殘體存留。鼻咽部及后鼻孔結構顯示良好，無出血及咽鼓管損傷等并發(fā)癥。全組病例均隨訪1-3年，臨床癥狀均消失或明顯緩解。結論鼻內鏡下腺樣體切除術改變了傳統(tǒng)腺樣體切除術的手術模式，使手術更直觀、清晰，增加了手術的安全性和準確性，使病變切除更徹底，提高了手術療效，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】腺樣體肥大；鼻內鏡下腺樣體切除術；臨床研究

099文章編號：1004-7484（2014）-06-3084-02

腺樣體肥大是兒童常見病和多發(fā)病，發(fā)病率為10%-29.2%。肥大的腺樣體常阻塞氣道或影響咽鼓管通氣，導致病兒打鼾、面部發(fā)育異?；蚵犃ο陆?，并發(fā)鼻竇炎等。腺樣體切除術是治療本病的唯一方法。傳統(tǒng)的腺樣體切除術容易導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。我們將鼻內鏡的應用領域延伸到咽部手術，徹底改變了腺樣體切除術原有模式，取得滿意的效果，總結如下。

1資料和方法

1.1一般資料共行鼻內鏡直視下腺樣體切除術52例，13例采用經鼻腔內鏡下腺樣體切除術，39例采用經口鼻內鏡下腺樣體切除術。52例病人中，男28例，女24例，年齡4-15歲。臨床診斷：慢性扁桃體炎伴腺樣體肥大37例，腺樣體肥大7例，合并分泌性中耳炎10例。癥狀主要為鼻塞、張口呼吸、打鼾、反復咽痛及發(fā)熱，聽力下降。52例均行纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現腺樣體肥大。

1.2器械準備根據手術進路分別準備0°及70°鼻內鏡以及冷光源、圖像監(jiān)視及記錄系統(tǒng)、電動吸切器、開口器。

1.3手術方法

1.3.1經鼻內鏡下腺樣體切除術病人呈仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。用1%0腎上腺素小紗條收斂鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。根據鼻腔大小選用2.7mm或4.0mm0°鼻內鏡，自鼻腔插入，觀察鼻咽腔結構及腺樣體肥大情況。術前常規(guī)行下鼻甲骨折外移，拓寬鼻腔容積，有利于手術操作。一手持鏡，一手持切割器，鼻內鏡和切割器應在同一鼻腔，術中需要選用0°鼻內鏡和直頭切割器。自腺樣體邊緣開始切割，逐漸向中央推進，應始終保持切割刀朝向腺體，這樣可保持切割緣清楚，出血少，不易殘留腺體。注意在切割咽鼓管周圍腺體時，應保持切割器距咽鼓管結構約2-3mm，避免咽鼓管結構的損傷。完成一側手術后，用紗條壓迫創(chuàng)面止血，再從另一側鼻腔進入，切除剩余的腺體。取出鼻咽腔內止血紗條，創(chuàng)面無出血后吸凈咽腔內血液及可能掉入下咽的腺樣體組織。此種方法主要適用于患兒年齡較大或鼻腔較寬闊者。

1.3.2經口鼻內鏡下腺樣體切除術病人取平臥仰頭位，氣管內插管靜脈復合麻醉。置入開口器暴露口咽部，并發(fā)扁桃體肥大，先行扁桃體切除術，合并分泌性中耳炎者行鼓膜置管術。用1%0腎上腺素小紗條收斂鼻腔和鼻咽黏膜2-3次。經鼻腔各置細導尿管將軟腭拉起，一手持鏡將70°鼻內鏡置入口咽部，暴露腺樣體組織，一手持彎口朝外切割器經口腔到達腺樣體表面，按上述方法逐層切除腺樣體。此種方法主要適用于患兒較小及鼻腔較狹窄者。

2結果

全組病人術后均隨訪1-3年，除經鼻腔手術組中有2例術后發(fā)生鼻腔粘連外，其余均無并發(fā)癥發(fā)生。除1例分泌性中耳炎病人聽力未完全恢復正常外，其他病人的臨床癥狀均消失。纖維鼻咽鏡檢查見鼻咽部黏膜光滑平整，腺樣體無殘留，咽鼓管咽口及圓枕形態(tài)正常。

3討論

鼻咽頂后壁黏膜下有豐富的淋巴組織，稱咽扁桃體，即腺樣體。腺樣體所在部位與耳鼻咽喉相通，故肥大的腺樣體可以引起許多臨床癥狀。耳部癥狀：分泌性中耳炎，出現傳導性聾及耳鳴等癥狀，有時可引起化膿性中耳炎；鼻部癥狀：并發(fā)鼻-鼻竇炎，閉塞性鼻音及打鼾等癥狀。咽喉部癥狀：分泌物下流刺激呼吸道黏膜，可出現陣發(fā)性咳嗽，易并發(fā)支氣管炎。長期鼻塞和張口呼吸，可引起面部骨骼發(fā)育障礙，即腺樣體面容。全身癥狀：可出現夜驚、多夢、注意力不集中、磨牙、遺尿等癥狀。一經確診為腺樣體肥大，應盡早施行腺樣體切除術，以使癥狀得到改善，發(fā)育及營養(yǎng)狀況盡快趨于正常。傳統(tǒng)的腺樣體切除術是通過口腔用腺樣體刮匙或腺樣體刀盲目操作，這種術式常導致腺樣體切除不完全，圓枕，椎前筋膜、咽鼓管咽口等處的損傷。手術操作靠術者的經驗和手感進行，初學者頗感困難。另外，手術切除是否徹底，創(chuàng)面是否仍有滲血，也不易確定，現已不推廣。鼻內鏡直視下腺樣體切除術有兩種途徑：經鼻內鏡下腺樣體切除術和經口內鏡下腺樣體切除術。內鏡通過鼻腔插入時，由于內鏡活動的范圍和角度受限制，影響對整個鼻咽腔的觀察。手術中有時需要通過兩側鼻腔操作，增加了手術時間。鼻腔狹小者，內鏡不能通過，如強行插入，易損傷鼻腔黏膜，造成術后粘連。因此，如鼻腔寬大或在血管收縮劑輔助下，鼻內鏡能順利通過鼻腔者，可采用經鼻方法。否則，應以經口內鏡下腺樣體切除術為宜。結果表明，所有病兒除鼻黏膜稍腫脹引起一過性鼻塞外，無鼻咽出血等任何其他并發(fā)癥。范獻良等認為，由于鼻腔到達鼻咽部的途徑長且狹窄，腺樣體根基廣泛且易出血，術中操作野小，鏡頭易受污染，稍大的器械也無法經鼻腔達鼻咽部，而且可能導致鼻腔粘連。應用70°或0°鼻內鏡在電視監(jiān)視下經口腔手術將傳統(tǒng)手術方法與現代內鏡及視頻監(jiān)視技術相結合，解決了傳統(tǒng)手術不能直視操作的問題，而且符合一般人的操作習慣，具有直觀、準確，腺樣體切除徹底，便于止血，并發(fā)癥少等優(yōu)點。經鼻內鏡腺樣體切割術應注意：①切割前，先探察腺樣體的大小和范圍，確認其與后鼻孔及咽鼓管圓枕和咽口的關系。②始終保持切割刀刃朝向腺體，在切割咽鼓管周圍腺體及腺體基底時，應保持刀刃距咽鼓管結構或咽頂后壁的距離不小于2mm，利用吸引將腺體組織吸入刀內進行切割。鼻內鏡應用于此手術，有以下優(yōu)點：①手術由盲目變?yōu)榍逦⒚饕?，易于掌握，可完整地切除肥大的腺樣體，而不損傷鼻咽部其他結構，從而避免術后的一些并發(fā)癥；②采用鼻內鏡直視下手術，止血徹底，可避免術后出血可能引起窒息等危險；③有利于手術示教和觀摩。

參考文獻

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