【摘要】目的探討卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術(shù)的手術(shù)技巧。方法選取2003年2月——2010年12月在膠州市中心醫(yī)院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔鏡下剔除術(shù)208例患者，術(shù)中將標(biāo)本袋敞開(kāi)于患側(cè)卵巢下方，用單極電凝在卵巢表面稍薄處點(diǎn)切開(kāi)長(zhǎng)約1cm，用分離鉗沿切口撕開(kāi)包膜，輕輕分離包膜與瘤體，如發(fā)生瘤體破裂，立即吸除溢出囊外的脂肪。結(jié)果術(shù)中瘤體破裂36例；取出瘤體后盆腔沖洗液中，42例發(fā)現(xiàn)了少量油滴，無(wú)毛發(fā)和塊狀脂肪。結(jié)論術(shù)中輕柔操作，盡量避免瘤體破裂，切下的成熟畸胎瘤裝入標(biāo)本袋中，可減少腫瘤內(nèi)容物對(duì)腹腔的污染。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；畸胎瘤

258文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3208-02

腹腔鏡下剔除腫瘤是治療直徑<10cm的卵巢成熟畸胎瘤常用的手術(shù)方式。本院于2003年2月——2010年12月行卵巢畸胎瘤腹腔鏡下剔除術(shù)208例，并探討如何減少腫瘤內(nèi)容物對(duì)腹腔污染的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料208例患者年齡17-38歲，平均29.3歲。術(shù)前經(jīng)超聲或MRI或CT檢查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像學(xué)特點(diǎn)。腫瘤直徑2-10cm，其中24例為雙側(cè)性。血CAl25、AFP均正常，CA199正常或稍偏高；通過(guò)臨床檢查、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查排除畸胎瘤惡變，既往有腹部手術(shù)史者49例。

1.2手術(shù)方法采用全麻患者取仰臥位。氣腹成功后改頭低足高斜坡位。經(jīng)臍部穿刺點(diǎn)放入直徑10mm套管，置入腹腔鏡，仔細(xì)檢查盆腔，確認(rèn)腹膜及臟器表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，腫瘤側(cè)卵巢表面光滑呈銀白色，然后行畸胎瘤剔除術(shù)。在左、右下腹分別置入5mm穿刺套管。將標(biāo)本袋放入盆腔，敞開(kāi)于患側(cè)卵巢下方，用單極電凝在卵巢門(mén)對(duì)側(cè)、卵巢表面稍薄處，沿卵巢橫軸方向點(diǎn)切開(kāi)長(zhǎng)約1cm的小口，深達(dá)腫瘤囊壁前。用分離鉗夾持切口兩側(cè)緣向外牽拉，鈍性撕開(kāi)包膜，輕壓瘤體，逐漸分離腫瘤包膜，遇較粗血管，電凝后剪開(kāi)，剝出瘤體裝入標(biāo)本袋。若在剝離過(guò)程中瘤體破裂，立即用吸管吸除自破口外溢的脂肪，剝出腫瘤放入標(biāo)本袋。如果卵巢被畸胎瘤囊內(nèi)物污染應(yīng)立即沖洗卵巢，并使沖洗液流入標(biāo)本袋。剩余卵巢組織電凝止血，用2-0可吸收縫線縫合重建卵巢。自擴(kuò)大之左下腹穿刺口提出標(biāo)本袋邊緣，在袋內(nèi)剪開(kāi)腫瘤，用直徑8mm的塑料吸管吸除脂肪，彎止血鉗取出固體成分，再取出標(biāo)本袋用生理鹽水沖洗盆腔。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天。

2結(jié)果

208例患者手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間40-110min，平均67.5min。剔除囊腫直徑2-10cm，其中完整剔出172例，術(shù)中成熟畸胎瘤破裂36例。所有手術(shù)標(biāo)本術(shù)后病理檢查均為卵巢成熟畸胎瘤。所有患者均于術(shù)后4h拔除導(dǎo)尿管，恢復(fù)飲食。術(shù)后體溫超過(guò)38℃者7例，最高體溫38.4℃。所有患者均無(wú)皮下氣腫，無(wú)切口感染，無(wú)化學(xué)性腹膜炎發(fā)生。在取出腫瘤后沖洗盆腔時(shí)，在42例沖洗液中可見(jiàn)少量油滴。腫瘤破裂者油滴出現(xiàn)率為100%，未破裂者有2.8%出現(xiàn)油滴。所有病例的盆腔沖洗液均未見(jiàn)毛發(fā)和塊狀脂肪漂浮物。

3討論

成熟畸胎瘤是最常見(jiàn)的卵巢腫瘤，發(fā)生于任何年齡，以20-40歲居多。對(duì)這些患者多要考慮術(shù)后生育問(wèn)題，減少術(shù)中腫瘤內(nèi)容物對(duì)盆腔的污染。避免盆腔粘連。由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀等優(yōu)點(diǎn)，加之操作者的技術(shù)日臻熟練，腹腔鏡下卵巢成熟畸胎瘤剔除術(shù)已被廣泛應(yīng)用。雖然在鏡下剔除卵巢畸胎瘤不再是困難的手術(shù)，但如何盡量避免術(shù)中瘤體破裂和減少腫瘤內(nèi)容物的溢漏仍是值得重視的問(wèn)題。

3.1避免瘤體破裂選擇卵巢皮質(zhì)較薄處為切開(kāi)部位，因?yàn)閺淖钔噶撂幥虚_(kāi)易致囊腫破裂，而于較厚處切開(kāi)則易損傷卵巢，而且由于不易估計(jì)囊壁所在的深度而有可能不自覺(jué)地切破囊壁。切開(kāi)時(shí)用點(diǎn)狀切開(kāi)，各切開(kāi)點(diǎn)連成1cm的切開(kāi)線，這樣，容易掌握切開(kāi)深度，即使破裂，也只是點(diǎn)狀破裂，一般不會(huì)引起大量囊內(nèi)物的外溢。分離和剝離囊腫時(shí)必須耐心、細(xì)致地操作，雖然費(fèi)時(shí)，但對(duì)防止囊腫破裂非常必要。分離包膜與瘤體可采用鈍、銳性相結(jié)合的方式。沿卵巢切口鈍性撕開(kāi)包膜，這樣可減少損傷血管，視野清楚。在輕壓瘤體分離過(guò)程中，如遇較粗血管，可電凝后剪開(kāi)，只要準(zhǔn)確、少量多次地剪開(kāi)，則不會(huì)弄破囊壁。此過(guò)程中任何追求速度或稍粗暴的操作都可能導(dǎo)致瘤體破裂，而瘤體發(fā)生破例者手術(shù)時(shí)間較未破裂者長(zhǎng)，這樣做往往欲速則不達(dá)。

3.2防止腫瘤內(nèi)容物溢漏一旦發(fā)生瘤體破裂應(yīng)立即用吸管吸除自破裂口溢出的脂狀物，避免鉗夾破口，避免取出破口處的毛發(fā)和同體脂肪，否則必將造成更多的溢漏。不贊成將器械伸進(jìn)囊內(nèi)的做法，因?yàn)檫@樣有可能將毛發(fā)和固體脂肪帶離囊腔，通過(guò)污染器械而污染術(shù)野，甚至污染腹腔。在腫瘤破裂的情況下，敞開(kāi)于卵巢下方的標(biāo)本袋起著十分重要的作用，因?yàn)樗煞乐雇庖缥锪魅敫骨?。本組36例發(fā)生囊腫破裂，在盆腔沖洗液中只有少量的油滴，無(wú)塊狀脂肪和毛發(fā)。另6例無(wú)破裂者的盆腔沖洗液也發(fā)現(xiàn)少量油滴，這6例的囊壁較薄而且與包膜較緊密粘連，可能術(shù)前已有少量脂肪滲出于包膜下。取出標(biāo)本的方法有多種，概括如下：①通過(guò)擴(kuò)大腹部切口取出；②穿刺囊腫，注入熱鹽水并吸出囊液，剝離囊腫置入乳膠手套內(nèi)再經(jīng)穿刺口取出；③穿刺吸除囊液，將縮小的卵巢牽引出體外，剝離囊腫；④在腹腔的標(biāo)本袋內(nèi)剪開(kāi)已剝離的囊腫，吸除液體，取出有形成分，再取出標(biāo)本袋。筆者采用的是最后一種方法，只有此法在取出組織時(shí)標(biāo)本袋才起到完全隔離腹腔的作用。腫瘤較小且不含骨骼或牙齒的標(biāo)本可經(jīng)臍部穿刺口取出。腫瘤較大或含骨骼或牙齒的標(biāo)本可經(jīng)左下腹部穿刺口取出。此穿刺口可根據(jù)骨骼或牙齒的大小進(jìn)行擴(kuò)大，還可以在腹腔鏡監(jiān)視下取標(biāo)本。取標(biāo)本時(shí)注意拉緊標(biāo)本袋，使之緊貼腹壁，可預(yù)防皮下氣腫。遇較大骨骼則擴(kuò)大切口，防止標(biāo)本袋破裂。

參考文獻(xiàn)

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