【關(guān)鍵詞】超聲；徒手腎穿造瘺；臨床體會

774文章編號：1004-7484（2014）-06-3614-01

上尿路梗阻性疾病是泌尿外科常見疾病，常見的病因?yàn)槟蚵方Y(jié)石、腫瘤、先天性腎外腎盂輸尿管連接部狹窄等。常常合并尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎功能衰竭。需要及時解除梗阻及診斷病因。隨著介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下徒手經(jīng)皮腎臟造瘺術(shù)（PCN）已經(jīng)成為治療腎積水簡便而有效的方法。2011-06——2012-03我院共有62例腎積水彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療。效果良好，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象本組共62例，其中男40例，女22例。年齡25-70歲。共62側(cè)腎臟，其中重度腎積水35側(cè)，中度積水20側(cè)，輕度積水7側(cè)。合并膿腎3例，腎功能不全10例。

1.2儀器采用美國GE logic9、S8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣3.5兆赫探頭。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)給患者查血常規(guī)及凝血功能。視病人的病情輕重給予抗生素，建立輸液通道。危重的病人推床來。器械準(zhǔn)備：無菌穿刺包、引導(dǎo)針、穿刺針、導(dǎo)管消毒備用。常用18G導(dǎo)管針。常規(guī)麻藥：利多卡因。操作步驟及方法：通常采用俯臥位及側(cè)臥位，俯臥位時，患者腹部墊一小枕以減少患者腎臟活動度。穿刺前，囑患者練習(xí)屏氣。穿刺點(diǎn)視患者情況而定，一般選在10肋間、11肋間、12肋下，腋后線與肩胛線中間區(qū)域。彩超定位，測量目標(biāo)腎盞與皮膚距離，超聲引導(dǎo)下局麻一直到腎被膜外，局麻完畢后，彩超引導(dǎo)下將18G穿刺針穿入目標(biāo)腎盞。拔出針芯見有尿液流出，證明穿刺到腎盂。置入導(dǎo)絲，待導(dǎo)絲到達(dá)目標(biāo)腎盂后呈盤曲狀，固定導(dǎo)絲，退出針鞘。F7擴(kuò)張器擴(kuò)皮，完畢后，置入F7深靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲?？p合深靜脈導(dǎo)管固定，接入導(dǎo)尿袋。24小時觀察尿袋內(nèi)尿量。

2結(jié)果

62側(cè)腎臟均一次穿刺成功，術(shù)后引流通暢，肌酐值下降到400ug/L以下。全身狀況良好，其中3例膿腎置管后，體溫明顯下降，患者狀態(tài)得到明顯改善。2例直腸癌膀胱轉(zhuǎn)移患者3個月后重新置管。

3討論

腎積水常見病因有泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥及盆腔腫瘤壓迫等所致。對于無法徹底解決梗阻腎積水患者，臨床上通常行經(jīng)膀胱逆行輸尿管插管引流，此種方法對尿道損傷較大且較容易失敗。對于不能行輸尿管插管引流患者和插管失敗患者，經(jīng)皮腎造瘺成為簡單有效的方法。過去傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺，使用穿刺探頭，步驟繁瑣，而且由于穿刺架是固定在探頭上的，穿刺路徑選擇比較局限。超聲引導(dǎo)下徒手腎造瘺操作方便，不受穿刺架局限，可以個人單獨(dú)完成。穿刺針易控制，穿刺時間短，大大減少患者心理負(fù)擔(dān)。

經(jīng)過62例病例穿刺成功后，應(yīng)注意：①穿刺前應(yīng)仔細(xì)選擇最短進(jìn)針路徑，并且利用CDFI觀察穿刺路徑經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的血供情況，盡量選擇少血供區(qū)域。②局麻時，可以在彩超引導(dǎo)下完成，為下一步進(jìn)針找到最佳路徑。最好麻醉到腎被膜外。③目前90%左右尿路結(jié)石可不采用開放手術(shù)治療。要進(jìn)行腎鏡手術(shù)治療的患者，穿刺建立通道需視結(jié)石的位置、大小而定。一般把腎盞分為三組既上組腎盞。中組腎盞、下組腎盞。上尿路結(jié)石大多數(shù)選擇中組腎盞穿刺建立腎鏡通道。合并腎結(jié)石患者穿刺建立通道原則應(yīng)遵循被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個腎盞并盡可能取出其他腎盞結(jié)石。

62例患者中，16例腎輕度積水，腎盂擴(kuò)張程度08-1.0cm之間，27例腎中度積水，19例重度積水。中重度積水時，穿刺針可以清晰顯示在目標(biāo)腎盞內(nèi)，輕度積水時，穿刺針尖有時顯示不清，不能盲目進(jìn)針以防誤傷腎臟大血管，這時筆者利用彩超CDFI混響效應(yīng)輕輕提拉穿刺針幾次，可以準(zhǔn)確找到針尖，以便觀察針尖位置。

本組19例重度積水患者，術(shù)后24小時內(nèi)，肌酐明顯下降，24小時尿量平均1000ml以上，患側(cè)腎得以保留。1個月后彩超復(fù)查，因腎盂壓力下降，腎實(shí)質(zhì)較造瘺前明顯回縮增厚。

3例膿腎穿刺引出乳白色膿液，抗生素聯(lián)合治療，4天后引出尿液鏡下白細(xì)胞明顯減少。

經(jīng)皮腎穿刺成功后，使腎積水患者患側(cè)腎成功引流減壓，也使惡性病變所致的尿路梗阻患者得到姑息治療，本組2例直腸癌膀胱轉(zhuǎn)移患者造瘺后腎功能得到明顯好轉(zhuǎn)。同時也為腔道泌尿外科提供了必需的操作通道。

總之，超聲引導(dǎo)下徒手經(jīng)皮腎造瘺術(shù)操作簡單，有效，成功率高，對患者損傷小，有很高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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