摘要：目的 探討ommaya儲液囊埋植引流術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后急性腦積水的療效。方法 2009年9月～2013年12月年我科收治重型顱腦損傷術(shù)后急性腦積水患者20例，先行ommaya儲液囊埋植引流術(shù)后，無手術(shù)禁忌時再行腦室-腹腔分流術(shù)。結(jié)果 20例中，3例死亡；2例腦積水改善、意識轉(zhuǎn)清，未再行腦室-腹腔分流術(shù)；15例腦脊液化驗正常后行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，無顱內(nèi)感染、引流管堵塞等并發(fā)癥。結(jié)論 在腦室-腹腔分流前采用ommaya儲液囊埋植引流術(shù)可作為重型顱腦損傷術(shù)后急性腦積水的有效治療措施。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；急性腦積水；ommaya儲液囊。

外傷后腦積水是顱腦損傷常見并發(fā)癥，是造成患者病情加重、致殘和致死的重要因素之一。外傷后腦積水可分為急性和慢性，發(fā)生在傷后2 w內(nèi)為急性腦積水，發(fā)生在傷后2 w之后為慢性腦積水。重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)急性腦積水將加重腦腫脹，表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙加重，進(jìn)一步加重病情甚至危及生命。但此時有部分患者腦脊液尚未廓清，腦脊液常規(guī)及生化等指標(biāo)均不宜行腦室-腹腔分流術(shù)，此時行ommaya儲液囊埋植引流術(shù)可引流腦脊液，緩解腦積水，為行腦室-腹腔分流術(shù)創(chuàng)造條件。我科在2009年9月～2013年12月收治重型顱腦損傷術(shù)后急性腦積水20例，采用ommaya儲液囊埋植引流術(shù)進(jìn)行治療，效果良好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男12例，女8例，年齡17～67歲，平均42歲，均行一側(cè)或雙側(cè)開顱血腫清除術(shù)，所有患者均于術(shù)后2 w內(nèi)多次行頭顱CT檢查，均提示進(jìn)行性或持續(xù)性腦室擴(kuò)大，其中2例伴有腦室內(nèi)積血，16例見腦室周圍有間質(zhì)性水腫。所有患者均行腰椎測壓并行腦脊液檢查，20例均提示顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白質(zhì)>500 mg/L，其中15例伴有血性腦脊液。

1.2方法 20例均于全麻下實施手術(shù)，取開顱側(cè)額角穿刺入路，用腦室端引流管穿刺側(cè)腦室額角成功后，留出適當(dāng)長度連接固定ommaya儲液囊，游離切口一側(cè)帽狀腱膜下間隙，將ommaya儲液囊埋植其中，然后分層縫合頭皮。術(shù)后用留置針穿刺儲液囊并外接腦室引流瓶引流腦脊液，引流瓶懸掛于床旁，高于患者腦室額角水平10～15 cm處，使之持續(xù)外引流，控制每天腦脊液引流量100～350 mL。每3 d穿刺部位換藥、重新穿刺頭皮、更換引流瓶。待腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)正常后試停止引流，擇期行腦室-腹腔分流術(shù)。

2結(jié)果

本組患者20例，3例死亡，其中2例因腦干、丘腦及一側(cè)大腦半球廣泛腦梗塞死亡，1例因肺部感染呼吸衰竭死亡；2例行ommaya囊埋植引流術(shù)停止腦脊液外引流后，觀察臨床癥狀及腦積水好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清楚，未再行腦室-腹腔分流術(shù)；其余15例待腦脊液化驗正常后均行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后隨訪6個月，無顱內(nèi)感染、引流管堵塞等并發(fā)癥。

3討論

外傷后腦積水常見于重型顱腦損傷后，其發(fā)生率約0.7%～8%，伴有創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者可高達(dá)10%～34%[1]。其原因是顱腦損傷后腦脊液的產(chǎn)生和回收不能達(dá)到動態(tài)平衡，分泌大于吸收，大量的血性腦脊液及其分解產(chǎn)物，可誘發(fā)腦血管痙攣，并對腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，引起無菌性炎癥反應(yīng)，使軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連甚至引起腦脊液引流通路堵塞，造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙，從而導(dǎo)致腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙[2]。開顱手術(shù)腦創(chuàng)面的滲出、去骨瓣患者使腦組織產(chǎn)生移位以及膨出等現(xiàn)象，可能更加重了上述趨勢。

腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水最常采用的術(shù)式，以損傷小，療效明顯得到臨床的廣泛認(rèn)可，但該術(shù)式易引起分流管堵塞、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，故術(shù)前對腦脊液的指標(biāo)有嚴(yán)格的要求，一般認(rèn)為腦脊液中蛋白質(zhì)>500 mg/L，有核細(xì)胞數(shù)>10×106個/L均不符合分流條件。顱腦損傷術(shù)后急性腦積水，部分患者因為腦脊液尚未廓清，細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)含量過高，故腦室-腹腔分流術(shù)難以及時進(jìn)行，臨床上通常采用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療。腦脊液持續(xù)外引流可有效地降低顱內(nèi)壓，清除血性腦脊液，減少或改善腦血管痙攣。但在應(yīng)用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的過程中，存在以下幾點(diǎn)不足：①腦室感染發(fā)生率高：腦室感染是腦室外引流術(shù)最常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，將進(jìn)一步加重病情，增高死亡率和致殘率。發(fā)生腦室感染的原因是多方面的，但腦室外引流是其主要原因[3]。腦室感染的發(fā)生率與引流時間有關(guān)，4 d內(nèi)發(fā)生率最低，10～12 d發(fā)生率最高，發(fā)生感染的平均時間是6～8 d[4]。②引流管留置時間短：為了避免發(fā)生腦室內(nèi)感染，通常腦室外引流管留置時間不宜超過1 w，而急性腦積水患者在腦脊液外引流1 w后，其腦脊液往往仍呈淡黃色或紅色，其化驗指標(biāo)仍無法行腦室-腹腔分流術(shù)。此時若繼續(xù)長時間保持外引流，會大大增加腦室內(nèi)感染風(fēng)險。

對于顱腦損傷術(shù)后急性腦積水患者，采用側(cè)腦室穿刺連接Ommaya儲液囊并埋植于皮下，再經(jīng)皮穿刺儲液囊間接引流腦脊液，可避免腦室的直接開放，具有操作簡單、可重復(fù)多次穿刺、不易感染、可長期留置等優(yōu)點(diǎn)[5]。ommaya儲液囊埋植引流術(shù)可長期持續(xù)引流腦脊液、緩解腦積水、有效降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)與更新，使腦脊液有足夠的時間廓清，其生化和常規(guī)指標(biāo)盡早恢復(fù)至正常水平，為行腦室-腹腔分流術(shù)創(chuàng)作條件，同時又降低了顱內(nèi)感染的風(fēng)險。本組病例經(jīng)行ommaya儲液囊埋植引流術(shù)治療后，大部分患者腦積水得到控制，腦脊液生化和常規(guī)指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常水平，治療期間無1例出現(xiàn)腦室感染。我們認(rèn)為在腦室-腹腔分流前采用ommaya儲液囊埋植引流術(shù)，可作為重型顱腦損傷術(shù)后急性腦積水的有效治療措施。

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編輯/肖慧