摘要：目的 參照Cochrane系統(tǒng)評價的要求，對在體外循環(huán)手術(shù)過程中使用白細胞濾過對患者術(shù)后肺功能的保護作用的隨機對照試驗進行Meta分析。方法 使用計算機檢索英文電子數(shù)據(jù)庫Cochrane Library， Pubmed， Embase， Google Scholar的相關隨機對照試驗，并檢索相關文獻的參考文獻，對符合納入和排除標準的研究進行數(shù)據(jù)提取，并應用RevMan 5.1軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。結(jié)果 共納入18項臨床試驗進行Meta分析，共891例體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者。Meta分析結(jié)果顯示白細胞濾過在體外循環(huán)中應用能改善患者術(shù)后早期氧合指數(shù)，術(shù)后10～12h氧合指數(shù)以及術(shù)后呼吸指數(shù)，但對患者術(shù)后機械通氣時間和重癥監(jiān)護時間沒有明顯影響。結(jié)論 白細胞濾過在體外循環(huán)中應用似乎能夠改善患者術(shù)后的氧合指數(shù)和呼吸指數(shù)，但對患者術(shù)后重癥監(jiān)護時間沒有明顯影響。

關鍵詞：白細胞濾過；體外循環(huán)；氧合指數(shù)；Meta分析

在心臟手術(shù)過程中及術(shù)后，由于體外循環(huán)、低溫、手術(shù)打擊及麻醉等因素，機體釋放出大量炎性介質(zhì)，導致器官和組織彌漫性水腫，甚至引起多器官功能衰竭。在缺乏感染和缺血的證據(jù)情況下，體外循環(huán)在心臟手術(shù)后早期全身炎癥反應起了重要作用[1]。在體外循環(huán)過程中，血液細胞與體外循環(huán)人工管道的接觸、缺血再灌注、內(nèi)毒素的釋放及手術(shù)打擊等因素[2]，引起白細胞激活，在全身炎癥反應機制中扮演了非常重要的角色[3]。人們已經(jīng)認識到心臟手術(shù)全身炎癥反應，同時，為了減輕全身炎癥反應的相應措施也在研究中，一些措施已經(jīng)應用于臨床[4]。人們開始嘗試通過白細胞濾過技術(shù)，把白細胞從血液循環(huán)系統(tǒng)中過濾出來，減少循環(huán)系統(tǒng)中白細胞數(shù)量，以達到減輕白細胞參與的炎性損害[5]。臨床試驗表明，白細胞濾過應用于體外循環(huán)手術(shù)，可改善患者術(shù)后肺功能，減輕心肌損害，減少術(shù)后輸血量，縮短住院時間及住院費用[6-9]。盡管白細胞濾過技術(shù)已被應用于臨床，但臨床試驗證據(jù)仍對于體外循環(huán)術(shù)后肺功能的保護作用存在爭議。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索英文電子數(shù)據(jù)庫The Cochrane Library、Pubmed， EMbase， Google Scholar。檢索時限均為建庫至2013年9月，并追溯納入研究的參考文獻。以cardiopulmonary bypass、 leukocyte depletion等關鍵詞分別進行主題詞檢索和自由詞檢索。

1.2納入與排除標準

1.2.1研究類型 以論文形式發(fā)表的關于在體外循環(huán)心臟手術(shù)中應用白細胞濾過的隨機對照試驗，無論其是否使用盲法或分配隱藏。

1.2.2研究對象 應用體外循環(huán)進行心臟手術(shù)的成人患者。

1.2.3干預措施和對照措施 試驗組：在體外循環(huán)動脈管道中應用白細胞濾過技術(shù)；對照組：未使用白細胞濾過技術(shù)或在體外循環(huán)動脈管道中類似白細胞濾過的無效儀器。

1.2.4結(jié)局指標 主要指標：手術(shù)后早期和10～12h的氧合指數(shù)（PaO2 /FiO2，mmHg，如單位為Kpa，可對其進行轉(zhuǎn)化為mmHg），如文獻中采用呼吸指數(shù)（RI， AaOI）對術(shù)后肺功能的評估亦可作為主要結(jié)局指標；次要指標：機械通氣時間（h）、重癥監(jiān)護時間（h）。

1.2.5排除標準 研究對象為動物的文獻；文獻報告白細胞濾過只應用在灌注液、儲血器，或體外循環(huán)中應用抗炎藥物，如抑肽酶；文獻報告兩組指標發(fā)生率均為零；數(shù)據(jù)不一致的不允許提??；白細胞濾過器不是組裝在體外循環(huán)動脈管道的。

1.3文獻篩選 首先由1名研究員（周慧）將檢索收集到的文獻作者信息、期刊名稱和發(fā)表時間隱去，以減少篩選過程中的主觀偏倚。然后由2名評價員（黃初生，覃家錦）獨立地逐篇閱讀所有檢索的文獻，按照納入和排除標準進行篩選。2名評價員若出現(xiàn)意見分歧，則通過討論達成一致或請第3位（周慧）評價員參與意見，最終確定符合納入和排除標準的臨床試驗。

1.4質(zhì)量評價 按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版所建議的風險偏倚（risk of bias）法評價符合納入和排除標準的研究。由兩位評價員（黃初生，覃家錦）獨立根據(jù)標準進行質(zhì)量評價，如遇分歧，則由第3位評價員（周慧）加入共同評價。

1.5數(shù)據(jù)提取 應用Excel 2007事先設計好的資料提取表對符合納入和排除標準的文獻的各項試驗數(shù)據(jù)進行初次提取后，再進行二次核對，以保證數(shù)據(jù)的準確性和可信性。提取的具體資料如下：第一作者姓名、發(fā)表年份、患者的基本情況（年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)方式、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間等），主要指標：術(shù)后氧合指數(shù)（PaO2 /FiO2）和呼吸指數(shù)（AaOI）；次要指標：機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間。

1.6統(tǒng)計學分析 采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan 5.1進行Meta分析，連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（MD）為合并統(tǒng)計量，各統(tǒng)計量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。同時采用χ2檢驗對研究間進行異質(zhì)性評估。

2 結(jié)果

2.1檢索及篩選文獻 通過檢索電子數(shù)據(jù)庫共檢出可能相關的英文文獻464篇，通過閱讀文獻摘要，排除研究目的不相符的文獻364篇；進一步全文篩選文獻，排除非臨床對照試驗，符合納入和排除標準的文獻有18篇。

2.2質(zhì)量評價 本次Meta分析所納入的18篇文獻中，有6篇對隨機序列產(chǎn)生的方法進行描述[10，15，18-21]，其余的文獻在文中僅有\(zhòng)"隨機\"字樣缺未描述具體的實現(xiàn)隨機方法，難以判斷隨機方法實施正確與否。隱藏隨機分配序列，避免干預措施分配情況是否可預知，控制選擇偏倚。本次研究發(fā)現(xiàn)有7篇文獻采用了分配隱藏方案[9，10，15，17-19，21]，有6篇文獻描述了對受試者或試驗人員實施盲法的方法，以防止他們知道受試者接收的干預措施[9，10，17-19，21]。有11篇文獻報告了主要結(jié)局指標，包括失訪和退出的數(shù)據(jù)，并評估缺失數(shù)據(jù)足以對效應值產(chǎn)生重要影響[10，12-17，19-20，22-23]。關于選擇性報告研究的結(jié)果，本次研究中有3篇未報告主要結(jié)局指標[9，21，24]。

2.3患者特征 最終納入18項研究[7，9，11，13-25]共891例體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者。其中，關于體外循環(huán)下冠脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting ，CABG）的研究有10項，關于心臟瓣膜置換術(shù)（Valve Replacement，VR）的研究有2項，關于CABG、VR或CABG+VR的研究有5項，而只描述為體外循環(huán)下心臟手術(shù)的文獻有1篇。其體外循環(huán)時間（χ2=15.37，Ι2 =0.0%，P=0.699）和主動脈阻斷時間（χ2=28.11，Ι2=32.4%，P=0.081）沒有明顯差異性。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1白細胞濾過對于術(shù)后肺動能的影響 見圖1。7篇文獻[8，10-14]描述了白細胞濾過技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中應用對術(shù)后早期氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的影響。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性明顯（χ2=19.89，Ι2=70%，P<0.001），使用隨機效應模型進行合并量計算。在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過可以提高患者術(shù)后早期氧合指數(shù)，兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD，32.15；95%CI，10.78，53.52；P<0.05]。剔除研究對異質(zhì)性無明顯影響。根據(jù)研究組納入病例數(shù)不同，將例數(shù)少于25的研究剔除，meta分析結(jié)果仍提示在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過可以提高患者術(shù)后早期氧合指數(shù)[MD，28.82；95%CI，1.45，56.20；P<0.05]。

2.4.2白細胞濾過對患者術(shù)后機械通氣時間的影響 見圖2。15篇文獻[8-9，10-19，21-22]描述了白細胞濾過技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中應用對患者術(shù)后機械通氣時間的影響。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性明顯（χ2=15.58，Ι2=93%，P<0.05），使用隨機效應模型進行合并量計算。在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過對患者術(shù)后機械通氣時間沒有明顯影響，兩組差異無統(tǒng)計學意義[MD，-1.65；95%CI，-3.96，0.66；P=0.16]。剔除研究對異質(zhì)性無明顯影響。根據(jù)研究組納入病例數(shù)不同，將例數(shù)少于25的研究剔除，meta分析結(jié)果仍提示在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過對患者術(shù)后機械通氣時間沒有明顯影響，兩組差異無統(tǒng)計學意義[MD，-1.37；95%CI，-5.03，2.29；P=0.46。

2.4.3對ICU監(jiān)護時間的影響 見圖3。13項研究[7，9，10-19，22]比較了白細胞濾過技術(shù)在體外循環(huán)手術(shù)中應用對患者術(shù)后ICU監(jiān)護時間的影響。Meta分析森林圖顯示（圖3），納入研究的異質(zhì)性明顯（χ2=67.56，Ι2=82%，P<0.001），使用隨機效應模型進行合并量計算。在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過技術(shù)對患者術(shù)后ICU監(jiān)護時間沒有明顯影響，兩組無統(tǒng)計學意義[MD，-6.02；95%CI，-12.4，0.37； P=0.06]。剔除研究對異質(zhì)性無明顯影響。根據(jù)研究組納入病例數(shù)不同，將例數(shù)少于25的研究剔除，meta分析結(jié)果仍提示在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過對患者術(shù)后機械通氣時間沒有明顯影響，兩組差異無統(tǒng)計學意義[MD，-6.95；95%CI，-17.19，3.29；P=0.18]。

3 討論

本研究納入的RCT的Meta分析結(jié)果顯示，在體外循環(huán)手術(shù)中應用白細胞濾過技術(shù)有助于患者術(shù)后肺功能的恢復，改善患者術(shù)后早期氧和指數(shù)及10～12h氧合指數(shù)。當考慮應用呼吸指數(shù)（AaOI）評估術(shù)后肺功能情況，結(jié)果提示白細胞濾過對術(shù)后肺功能有益處。Olivencia-Yurvati AH研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)手術(shù)聯(lián)合使用白細胞濾過技術(shù)和抑肽酶能夠明顯改善患者術(shù)后肺功能情況和減輕術(shù)后全身炎癥反應[25]。術(shù)后患者機械通氣的時間是肺功能的恢復重要的依據(jù)之一，最近高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗提示白細胞濾過不但能改善患者術(shù)后氧合指數(shù)，同時能減少機械通氣的時間。而本研究發(fā)現(xiàn)白細胞濾過不能改善術(shù)后患者需要機械通氣時間和重癥監(jiān)護時間。似乎體外循環(huán)術(shù)后全身炎癥反應對肺臟的損害能夠在術(shù)后積極的處理中抵消，如術(shù)后的鼻導管或面罩吸氧。鑒于白細胞濾過在體外循環(huán)對炎癥反應的作用人們亦通過增加白細胞濾過器充分把循環(huán)中白細胞濾過出來；改變白細胞濾過時的溫度；以及聯(lián)合使用抑肽酶，并取得了一定的療效。當然，本系統(tǒng)評價尚存在以下不足之處，有待進一步完善，首先所納入的研究中心臟手術(shù)類型及患者的特征可能存在有一定的異質(zhì)性；另外，納入研究的文獻中報告有主要結(jié)局指標的數(shù)量和病例數(shù)過少，可能低估了其異質(zhì)性，降低合并量的精確度。因此，在體外循環(huán)中使用白細胞濾過對心臟手術(shù)的患者有無益處還需要大樣本、高質(zhì)量的研究予以證實。

綜上所述，目前證據(jù)顯示，白細胞濾過在體外循環(huán)中應用似乎能夠改善患者術(shù)后的氧合指數(shù)和呼吸指數(shù)，但對患者術(shù)后重癥監(jiān)護時間沒有明顯影響。

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編輯/哈濤