摘要：目的 探討早期應(yīng)用不同劑量全靜脈營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition， TPN）對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，使靜脈營養(yǎng)更安全而有效地應(yīng)用于早產(chǎn)兒。方法 將202例須接受全靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒（胎齡28w～33w，出生體重≤2000g），按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組101例。兩組均采用全靜脈營養(yǎng)治療措施，觀察組于出生后12h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳 2.0g/kg·d，每日遞增1.0g/kg·d；對照組于出生后24h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳1.0g/kg·d，每日遞增0.5g/kg·d；兩組最大劑量均為3.0g/kg·d，以\"全合一\"方式經(jīng)周圍靜脈24h緩慢均勻輸注。若出現(xiàn)黃疸，兩組均常規(guī)光療。觀察兩組早產(chǎn)兒的恢復出生體重時間、體重增長速度、血清前白蛋白、血尿素、血氮等指標。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患兒的體重增長更快（P<0.05），生理性體重下降時間顯著縮短（P<0.05）。血清前白蛋白、血尿素、血氮，甘油三酯和黃疸發(fā)生率等指標并無顯著性差異。結(jié)論 早期應(yīng)用大劑量全靜脈營養(yǎng)可以加快體重增長，對早產(chǎn)兒生長發(fā)育有更大促進作用。

關(guān)鍵詞：全靜脈營養(yǎng)；生長發(fā)育；早產(chǎn)兒

早產(chǎn)新生兒營養(yǎng)攝入不足是一個公認的問題。早產(chǎn)兒由于生活能力低下，胃腸功能發(fā)育不完善，消化吸收功能差，且易引起胃食管返流，經(jīng)口喂養(yǎng)常不能滿足需要[1]，須經(jīng)靜脈途徑給予集體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量、必需氨基酸、不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)、微量元素、維生素和水，即全靜脈營養(yǎng)。本研究對202例早產(chǎn)兒在常規(guī)治療的同時，出生24h內(nèi)給予不同劑量的全靜脈營養(yǎng)，并對相關(guān)指標進行了檢測觀察，希望能找到一種更符合早產(chǎn)兒能量需求的方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 202例均為我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）2010年2月～2013年10月收治的早產(chǎn)兒，全部患兒胎齡在28w～33w，出生體重≤2000g，同時符合早產(chǎn)兒診斷標準，并排除引起新生兒黃疸的敗血癥、窒息、頭顱血腫、新生兒肝功能障礙等相關(guān)疾病。隨機分為觀察組和對照組，觀察組101例，男54例，女47例；胎齡（30±2.4）w；出生體重（1026±234）g；對照組101例，男50例，女51例；胎齡（30±2.2）w；出生體重（1092±215）g。每組101例，兩組患兒性別、胎齡、出生體重、Apgar評分等一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1\"全合一\"靜脈營養(yǎng)液的組成及配制 全營養(yǎng)混合液的組成及輸入：均為生后12h后開始應(yīng)用。①氨基酸為6%小兒復方氨基酸。②脂肪乳為20%中長鏈脂肪乳劑。③葡萄糖開始劑量為6～8mg/kg·d， 每日監(jiān)測血糖調(diào)整糖速，使血糖維持在正常值的高點附近；輸入的葡萄糖濃度<12.5%。④各種電解質(zhì)根據(jù)查血電解質(zhì)結(jié)果配制于靜脈營養(yǎng)液中。⑤微量元素供給選用安達美；維生素供給選用水樂維他和維他利匹特，均按生理需要配制于靜脈營養(yǎng)液中。全靜脈營養(yǎng)液的配制方法：配制工作均在潔凈工作臺上完成，嚴格無菌操作，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用。液體的配制順序為先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液中，再將氨基酸加入；脂溶性維生素先加入脂肪乳劑中，最后將脂肪乳劑加入，邊加邊輕輕混勻[2]。

1.2.2\"全合一\"靜脈營養(yǎng)液的輸入 配制好的\"全合一\"營養(yǎng)液用輸液泵經(jīng)周圍靜脈在24h靜脈均勻輸入。為降低血栓形成，增加脂肪水解及減少局部致病菌感染，每100ml營養(yǎng)液中加入肝素50IU。全部病例均選用全胃腸道外營養(yǎng)（IPN），周圍靜脈途徑輸入。靜脈營養(yǎng)開始日齡為出生后12h，持續(xù)時間為1～4w，輸入總液量為65～160 ml/kg·d， 熱卡供應(yīng)從83.68～167.36KJ/kg·d開始，逐漸增至502.1～627.6KJ/kg·d。

1.2.3\"全合一\"靜脈營養(yǎng)液的給藥劑量 觀察組于出生后12h開始給予全靜脈營養(yǎng)液，氨基酸和脂肪乳的開始劑量從2.0g/kg·d開始，遞增1g/kg·d；對于對照組于出生后24h開始給予全靜脈營養(yǎng)液，氨基酸和脂肪乳的開始劑量從1.0g/kg·d開始，遞增0.5g/kg·d， 兩組均漸增至最大劑量為3.0g/kg·d。

1.2.4監(jiān)護 兩組均采用相同的藍光照射、藥物治療等常規(guī)治療措施，并同時給予維持血氣、血壓、血糖穩(wěn)定、感染等綜合治療措施[4]。①每天稱體重1次。②酸堿平衡、電解質(zhì)、腎功能在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達足量以前測1次/d。達全量代謝穩(wěn)定后查1～2 次/w， 鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三酯查1次/w。③血糖采用末梢血微量法（美國強生血糖儀）監(jiān)測2～4次/d。

1.3檢測指標 有效性觀察指標為早產(chǎn)兒的最大體重下降百分比（%），、出生體重恢復時間（d）及體重達到2000g的天數(shù)；安全性指標為生后第7d血氣指標、血氨、尿素氮、血甘油三酯及總膽紅素。

1.4統(tǒng)計學方法 結(jié)果以平均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，就P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒基本資料比較，見表1。

2.2兩組生長體重的比較 兩組患兒2w內(nèi)體重增長情況比較，觀察組每天體重增長為（26.8±4.5）g，對照組為（20.3±3.2）g，觀察組明顯高于對照組（P<0.05）?；謴椭脸錾鷷r體重的時間觀察組為（7.5±3.8）d，對照組為（9.6±2.4）d；體重下降幅度（8.2±1.6）%，對照組為（10.2±2.2）%；生理性體重下降持續(xù)時間明顯縮短（P<0.05），觀察組（5.6±1.8）d，對照組為（8.5±2.4）d，見表2。

2.3肝腎功能的比較 輸液第7d作肝腎功能分析，包括血氨，尿素氮、血清白蛋白（Alb）、總膽紅素（TB）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和堿性磷酸酶（ALP），與對照組相比較，見表3。

觀察組1w后的血尿素氮與對照組明顯增加，但仍處于正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)酸中毒、高膽紅素血癥及高氮血癥等。

2.4血脂的比較 輸液第7d作血脂測定，血脂測定包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。與對照組相比，TG和TC無明顯變化。

3討論

3.1全靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒的作用 早產(chǎn)兒的正確營養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒生存率和生長質(zhì)量的重要保障。早產(chǎn)兒出生后中樞神經(jīng)細胞要繼續(xù)維持分裂增長，而早期營養(yǎng)不足可導致細胞分裂終止，影響智力發(fā)育。研究顯示經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒體重增長率約為17～19 g/kg·d，而足月兒的體重增長率約為4～8 g/kg·d，其能量消耗高于足月兒[3]。本組病例均于生后第1d開始使用靜脈營養(yǎng)，結(jié)果表明，觀察組和對照組患兒靜脈營養(yǎng)期間平均日體重增加20～30g，體重下降時間縮短，由此可見靜脈營養(yǎng)是一種安全有效的支持療法，早產(chǎn)兒生后應(yīng)用靜脈營養(yǎng)對保證生后早期的能量需求起重要作用。

3.2早期全靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒的重要性 國內(nèi)傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)為生后48h后，加用氨基酸，72h后加用脂肪乳，而國外則是提倡早期靜脈營養(yǎng)，即生后第1d即給予氨基酸和脂肪乳。研究證實傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)于生后頭幾天若依靠單純應(yīng)用葡萄糖作為能量輸入，每天可丟失儲存蛋白質(zhì)的10%[5]，若接受1.5～2.5g/kg·d即可避免內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，給予3g/kg·d即可達到與宮內(nèi)相似的蛋白質(zhì)增長速率[6，7]。另外正常新生兒必需氨基酸為9種，早產(chǎn)兒為11種，因早產(chǎn)兒缺乏相關(guān)轉(zhuǎn)化酶，不能將蛋氨酸轉(zhuǎn)化為胱氨酸，苯丙氨酸轉(zhuǎn)化為酪氨酸，因此胱氨酸和酪氨酸必須從外界攝取。脂肪乳劑在外周靜脈營養(yǎng)中能夠減輕血管內(nèi)皮的損傷，推遲營養(yǎng)液發(fā)生外滲的時間[8]，本研究結(jié)果提示早期應(yīng)用氨基酸和脂肪乳能夠提供早產(chǎn)兒足夠的蛋白需求和能量需要，避免了早期早產(chǎn)兒的消耗，使生長發(fā)育更接近宮內(nèi)生長發(fā)育水平。本研究還發(fā)現(xiàn)早期靜脈營養(yǎng)高劑量組早產(chǎn)兒體重高于中劑量組，生理性體重下降期時間縮短，說明合理的早期營養(yǎng)更能提供能量和營養(yǎng)素以滿足其生長消耗。

3.3防治靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥 由于營養(yǎng)物質(zhì)的自身特點及早產(chǎn)兒自身耐受性不同，全靜脈營養(yǎng)可能引發(fā)臨床上一系列并發(fā)癥，如加重新生兒黃疸，引發(fā)代謝性酸中毒、高脂血癥、高氮血癥、膽紅素淤積等。早產(chǎn)兒氨基酸代謝酶不成熟，若給予早產(chǎn)兒過量氨基酸，可抑制肝細胞對膽汁酸攝取，可能引發(fā)血氨升高、膽淤等。在本研究中針對各項肝功能安全性指標進行分析，未發(fā)生代謝性酸中毒、高膽紅素血癥、高氮血癥。從本研究提示隨著早期氨基酸用量的增加，血尿素的濃度也隨之增加，是高劑量氨基酸氧化所致；但血尿素的濃度，即使是高劑量組（2.0g/kg·d），仍在正常參考值范圍內(nèi)（7.5～14.3 mmol/L），并無明顯不耐受。且目前所使用的小兒氨基酸針對早產(chǎn)兒生理特點，含有較高濃度的小兒必需氨基酸，組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、甘氨酸含量較低，而防止血氨過高。關(guān)于脂肪乳早期應(yīng)用，脂肪乳劑會影響膽紅素代謝，但是只要白蛋白供應(yīng)充足，脂肪乳劑不會影響膽紅素代謝，其應(yīng)用也是安全的[9]。本研究中兩組患兒在輸入脂肪乳劑后血三酰甘油濃度輕度升高，但隨著脂肪乳劑的增加，血清中TG值在兩組間無顯著性差異，且都在正常范圍內(nèi)。由此說明早產(chǎn)兒對脂肪乳有較好的耐受力，并未使早產(chǎn)兒黃疸及血脂增加。盡管如此，肝功能檢測仍必不可少，調(diào)整氨基酸和脂肪乳應(yīng)用劑量及輸入速度是積極預(yù)防并發(fā)癥的主要措施。

3.4早產(chǎn)兒早期應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)對生長發(fā)育的重要性 在本研究中，觀察組氨基酸和脂肪乳劑的量從每日2.0g/kg·d，每日遞增1.0/kg·d；對照組給予氨基酸和脂肪乳1.0g/kg·d，每日遞增0.5g/kg·d；兩組最大劑量均為3.0/kg·d，于24h均勻滴入。證實早產(chǎn)兒生后即可耐受2.0g/kg·d氨基酸和脂肪乳輸入，在本研究中所配制的全靜脈營養(yǎng)液，糖、蛋白質(zhì)、脂肪的熱量比達到最佳平衡，既滿足了早產(chǎn)兒熱卡和營養(yǎng)素需求，達到了正氮平衡，有利于維持早產(chǎn)兒身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、避免過多消耗。高劑量組患兒恢復出生體重所需時間較短，體重增長較快，住院天數(shù)縮短，表明高劑量的早期靜脈營養(yǎng)能更快經(jīng)胃腸達到熱卡攝入標準，使之較快的度過生理性下降期，體重增加迅速，又不會增加肝臟負擔導致膽汁淤積或高脂血癥，且可經(jīng)周圍靜脈輸入，操作簡單，可以滿足基層醫(yī)院的要求。

總之，早產(chǎn)兒出生后早期高劑量應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，對保證早產(chǎn)兒生后的早期營養(yǎng)供應(yīng)非常必要并且，觀察組和對照組患兒靜脈營養(yǎng)期間各項生化指標均在正常范圍，說明其安全性值得推薦。

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編輯/申磊