摘要：目的 探討軟組織條件欠佳的復雜脛骨平臺骨折術后是否有必要早期進行膝關節(jié)功能鍛煉。方法 選擇復雜脛骨平臺骨折伴軟組織損傷患者29例，31例。隨機分為A，B兩組，A組術后48～72h內即開始行膝關節(jié)CPM鍛煉；B組延遲只術后5～6d開始膝關節(jié)CPM鍛煉。分別比較兩組傷口愈合情況及后期膝關節(jié)功能恢復情況。結果 延遲鍛煉組的患者較早期鍛煉組的患者傷口愈合時間縮短，膝關節(jié)活動度及功能恢復情況兩者無差異。結論 軟組織條件欠佳的復雜脛骨平臺骨折術后，適當推遲膝關節(jié)鍛煉時間有利于傷口的愈合，且不會影響膝關節(jié)功能的恢復。

關鍵詞：脛骨平臺骨折；軟組織；膝關節(jié)功能

復雜的脛骨平臺骨折往往是由強大的暴力所致的粉碎性骨折。在治療和康復上都較一般類型的脛骨平臺骨折困難和復雜。此類骨折多伴有不同程度的軟組織損傷[1，2]，這與一貫提倡的術后早期功能鍛煉構成康復及護理的矛盾。那么對于軟組織條件欠佳的此類骨折患者，是術后采取早期制動以利切口及軟組織愈合，還是采取早期膝關節(jié)功能練習以最大程度恢復關節(jié)功能？我們通過比較我院近3年收治的31例病例，通過記錄傷口愈合（拆線）時間、內固定情況及術后膝關節(jié)功能恢復情況，探討對于局部軟組織條件欠佳的復雜脛骨平臺骨折，是否有必要進行術后早期的功能練習。

1資料與方法

1.1一般資料 納入研究患者29例，共31例。男20例，女9例。年齡24～50歲，平均年齡46.2歲。致傷原因：車禍傷：16例，高處墜落傷4例，重物砸傷11例，均為閉合性損傷。依脛骨平臺骨折Schatzker分型，V型23例，VI型8例。按Tscherne軟組織損傷分類標準，均屬于Fr-C II。排除標準：營養(yǎng)不良、合并糖尿病、周圍血管疾病、合并顱腦損傷或昏迷不能主動配合治療、開放性骨折及未行急診手術者未納入。

1.2方法 急診行切開復位單側或雙側鋼板內固定術，一期關閉切口。術后給予抗炎，脫水消腫治療，患者抬高并行下肢靜脈泵治療，預防深靜脈血栓形成。

1.3術后膝關節(jié)康復 31例患膝中，A組（早期訓練組）：16例患膝在術后48～72h內在醫(yī)師指導下開始進行CPM被動訓練，練習角度及強度由主管醫(yī)師根據傷口情況嚴格控制。B組（早期制動組）：15例患膝早期僅行肌肉等長收縮練習，待術后5～6d后再開始行CPM被動訓練。兩組患者術后其他治療及護理相同，密切觀察患肢血運及感覺，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。

1.4觀察指標及統計分析 記錄患者的傷口愈合時間（以完全拆線為準），有無感染，術后2w行X線復查骨折及內固定情況。分別于術后4w，6w、18w及24w對患者進行隨訪，利用HSS膝關節(jié)功能評定表評價兩組膝關節(jié)功能。利用t檢驗比較早期訓練組和早期制動組的差別。P<0.05定為有統計學差異。

2結果

所有患者均未出現傷口感染，無骨筋膜室綜合征及深靜脈血栓發(fā)生。內固定可靠未見松動。

2.1傷口愈合情況及拆線時間 大部分患者需采用間斷拆線，拆線時間為縫線最后完全拆除的時間。A組患者平均拆線時間為（17.6±1.57）d，B組患者為（15.8±1.71）d。經比較兩組有統計學差異（P=0.0048）。說明較晚行功能鍛煉一定程度上縮短了傷口愈合時間。A組患者中有10例， B組患者中8例出現切口周圍表皮壞死，經換藥后均愈合。經卡方檢驗分析兩組間表皮壞死發(fā)生率無差異。

2 .2膝關節(jié)功能 A組與B組患者在術后各個點測得的膝關節(jié)活動度無差別。術后24w兩組患者膝關節(jié)HSS評分結果見表2，兩組優(yōu)良率分別為87.5%和86.7%，無統計學差異。

3討論

本研究比較了軟組織條件欠佳的復雜脛骨平臺骨折術后早期進行功能鍛煉和早期實施局部制動后，傷口愈合及膝關節(jié)功能最終恢復情況。結果顯示，早期進行局部制動較早期便開始實施膝關節(jié)鍛煉的傷口愈合快，而兩者膝關節(jié)恢復情況并無明顯差別。

局部軟組織條件欠佳，非常不利于術后傷口的愈合，并且較易發(fā)生皮膚壞死及感染。局部的制動給組織愈合提供良好的條件，是軟組織康復的有利條件。然而，對于膝關節(jié)功能康復來說，近年來大力提倡的術后早期（24h）CPM被動練習，對膝關節(jié)功能康復非常有益[3，4]。如此一來，如何權衡軟組織康復和膝關節(jié)功能恢復？是否應該早期進行膝關節(jié)的功能鍛煉？是術后處理的一對矛盾。

術后早期活動不僅可以加快水腫消退，而且可以有效預防深靜脈血栓的形成。但我們在術后護理過程中發(fā)現，在軟組織條件不好的情況下，早期活動幅度及強度較平常需要減小，而且考慮到患者疼痛的問題，難以達到正常情況下預期的目的。那么適當推遲膝關節(jié)活動時間是否真會影響到后期膝關節(jié)功能的康復？我們的觀察顯示適當推遲至術后5～6d再開始膝關節(jié)的CPM鍛煉，不僅為軟組的修復提供了良好條件，一定程度上縮短的拆線及住院時間，節(jié)省人力及物力資源；而且后期膝關節(jié)功能的康復與早期活動者并無差別。

總之，軟組的修復也是術后康復的重要組成部分，制動給其提供更好的條件，適當推遲鍛煉時間并不會造成關節(jié)僵直，同時也減輕了患者的痛苦。然而，這并不意味這可以隨意延長術后關節(jié)的制動時間，我們主張在軟組織條件允許的情況下，盡早開始膝關節(jié)功能鍛煉，與早期鍛煉的理念并不矛盾。同時制動期間要預防深靜脈血栓的形成，必須行肌肉等長收縮及靜脈泵治療。

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編輯/王海靜