摘要：目的 比較酒石酸布托啡諾聯(lián)合心理暗示療法在硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術中術后對產(chǎn)婦的影響。方法 對150例ASA I-II級孕足月的剖宮產(chǎn)患者進行硬膜外阻滯，隨機把患者分為三組：A組 硬膜外麻醉下僅用心理暗示治療；B組 硬膜外麻醉下采用布托啡諾加心理暗示治療；C組 麻硬膜外麻醉下手術不用輔助治療，做對照組。術中觀察患者的呼吸，循環(huán)及對手術的反應，術后第5d訪視了解患者心理情況，并采用SCL-90量表評價心理狀態(tài)，觀察新生兒1、5、10min 鐘Apgar評分，并做記錄。結果 A，B兩組術中耐受性明顯好于C組（P<0.05），三組新生兒Apgar評分差異無顯著性（P>0.05）。結論 接受心理治療的術中患者呼吸循環(huán)波動幅度小，耐受好，以B組效果為最佳。術后心理測評，發(fā)現(xiàn)患者適應狀態(tài)明顯好于對照組。酒石酸布托啡諾可用于剖宮產(chǎn)手術心理暗示治療的輔助藥物，而且對新生兒無明顯影響。

關鍵詞：心理治療；硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；SCL-90量表

剖宮產(chǎn)群體是一個生理和心理都有著劇烈波動的患者群，長期以來，由于過分強調(diào)對母嬰的生理影響而偏重藥物應用的研究、輕視了對孕婦心理方面的研究。所以本研究試圖從心理治療入手，提供一個安全少藥的手術環(huán)境及平穩(wěn)的術后恢復狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASA I～II級，年齡22～31歲的孕足月剖宮產(chǎn)患者150例。排除術前患有精神疾病及其他顱腦軀體疾病的患者。將患者隨機分為三組，每組50例，A組為心理暗示治療組，B組為布托啡諾鎮(zhèn)靜加心理暗示治療組，C組為對照組，未采用輔助治療。以上三組均采用硬膜外麻醉，麻醉平面均控制在T6以下，手術切口均采用恥骨弓上兩橫指橫切口。三組病例手術切皮時麻醉滿意度均為優(yōu)。

1.2方法 所有患者均在術前24h內(nèi)做1～2次訪視，由產(chǎn)科醫(yī)生陪同與患者進行接觸，培養(yǎng)患者對麻醉師的心理易感性和依從性。術前30min均肌注苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。于L1～2椎間隙行硬膜外穿刺向頭側置管3cm，置管后平臥，分次注入2%利多卡因與0.75%羅哌卡因混合液10～12ml，一般于注藥后20min左右阻滯平面可達T6，同時開放靜脈輸液，連接多功能生命檢測儀（MINDRAY-PM9000）監(jiān)測術中MAP、HR、SpO2和RR。A組 麻醉開始前便給與心理干預治療、用溫和、明確、簡單、肯定的語言引導患者的心理歸向，摒棄不利心理因素的出現(xiàn)，使患者通過自主意識的調(diào)節(jié)來抑制麻醉手術初期的緊張、恐懼和焦慮等負性心理因素。B組 給與布托啡諾0.5mg，生理鹽水稀釋成為5ml，2min靜脈推完，以喚之能醒，不使患者完全入睡為宜，配合同A組的心理暗示治療，引導患者的心理歸向。C組 為對照組，不用輔助藥物和心理治療。三組均由研究小組固定人員完成，治療組手術結束時心理治療直至送回病房結束。

1.3觀測指標 術中記錄MAP、HR、SpO2、RR、以及術中患者不適的自訴或表情。觀察新生兒1、5、10minApgar評分，并做記錄。術后第5d由無相關人員給患者發(fā)放90項疾病癥狀自評量表[1]（Symptom-Check-List-90，SCL-90），在無任何暗示情況下讓患者回答其中的問題并進行評分，評分結果由研究小組的心理學專業(yè)人員協(xié)助分析并得出結論。SCL-90量表又叫90項疾病癥狀自評量表，由90個反映常見心理癥狀的項目組成，從中分出10個癥狀因子，用于反映有無各種心理癥狀及其嚴重程度。每個項目按“沒有、很輕、中等、嚴重”等級，以1～5級選擇評分，由被試者根據(jù)自己最近的情況和體會對各項目選擇恰當?shù)脑u分。

1.4統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，并用SPSS10.0軟件 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有顯著意義。

2 結果

三組患者間年齡、體重、文化層次、麻醉后鎮(zhèn)痛與肌松差異無顯著意義。術中MAP、HR變化B組與C組比較差異有顯著意義（P<0.05），見表1。SCL-90評分顯示術中軀體癥狀A、B兩組均小于C組差異有顯著意義（P<0.05）；術后第5d患者心理狀態(tài)評估A、B組明顯優(yōu)于C組（P<0.01），見表2。三組新生兒Apgar評分差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3 討論

手術本身是一嚴重的負性生活事件，必定會引起患者強烈的情緒和行為反應[2]。剖宮產(chǎn)群體是一個心理和生理均易于劇烈波動的患者群，產(chǎn)婦在由妊娠到分娩這個連續(xù)又復雜的生理過程中將涉及許多的心理、社會因素，大量臨床研究證實，各種不良的心理、社會因素對孕產(chǎn)婦母子健康均有重要影響。據(jù)報道孕產(chǎn)期出現(xiàn)心理障礙者占17%。常見的有期盼與擔心的矛盾沖突、擔心胎兒畸形、難產(chǎn)、手術不順利、麻醉不成功等以及隨之而來的焦慮不安、憂郁，分娩時的恐懼-緊張-疼痛綜合征，這些負性情緒均可以通過內(nèi)分泌及神經(jīng)通路使疼閾下降，敏感性增加，從而加劇恐懼緊張，以至胎兒宮內(nèi)缺氧或誘發(fā)一系列癥狀[3]。良好的心理因素對疾病的治療、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均起著十分重要的作用，而且對于疾病的臨床治療都有積極的輔助作用，采用心理干預及藥物的方法幫助孕婦調(diào)節(jié)情緒，改善心理條件，保持個體與環(huán)境之間的平衡，增強抗病能力，有助于神經(jīng)和內(nèi)分泌的平衡協(xié)調(diào)是本研究的目的。

對術中患者采用SCL-90量表評分分析的方法，在國內(nèi)外許多地方已廣泛應用于臨床，常作為了解軀體疾病患者的精神心理狀態(tài)的評價，并通過學者的評比確認，可信度及效度值均超過90%[4]。心理暗示療法是指醫(yī)生通過對患者的積極調(diào)動來消除或減輕疾病癥狀的一種方法。暗示療法分為覺醒狀態(tài)和非覺醒狀態(tài)兩類方法。暗示的方法很多，本研究均采用語言暗示療法，通過語言的形式將暗示的信息傳達給受暗示者，從而產(chǎn)生作用。研究顯示，單純的暗示治療作用相對較弱，對于心理易感性和心理依賴性較明顯的患者，尚有較好的治療作用，19%的患者效果稍差，考慮可能與患者的心理特征多樣化有關。[5]表1，表2研究結果顯示接受心理治療的術中患者呼吸循環(huán)波動幅度小，耐受好，以B組效果為最。這也解釋了為什么覺醒狀態(tài)的暗示治療沒有非覺醒狀態(tài)或半覺醒狀態(tài)的暗示治療效果好，本研究結果與之相符。SCL-90量表評價結果也證明了這點。酒石酸布托啡諾為一種阿片受體激動-拮抗藥，其主要代謝產(chǎn)物激動K–阿片肽受體，對U–受體則具激動和拮抗雙重作用。它主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用包括鎮(zhèn)痛作用[6]。除鎮(zhèn)痛作用外，還有鎮(zhèn)靜等藥理作用。可用于手術前鎮(zhèn)靜、催眠和對疼痛進行預防治療，可以消除患者邏輯判斷能力，使其更容易接受暗示。布托啡諾沒有呼吸抑制，對母體和胎兒的呼吸無抑制等麻醉藥特有的不良反應，并且起效快，無依賴性，是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的理想藥物。靜脈給予酒石酸布托啡諾可用于分娩鎮(zhèn)痛，不僅能有效鎮(zhèn)痛，而且對產(chǎn)程和胎兒及新生兒無明顯影響[7]。在推薦劑量內(nèi)不會引起有臨床意義的呼吸抑制。研究表明三組新生兒Apgar評分均在正常范圍（≥7分），說明酒石酸布托啡諾對胎兒及新生兒是安全的。藥物聯(lián)合心理治療的效果更為明顯。說明正性心理干預對于患者術中與術后的軀體不適癥狀和心理失衡均有明顯的治療作用。不僅證實了疼痛有心理性因素的特征，也證實了生物-心理-社會醫(yī)學模式的科學性。良好的心理穩(wěn)態(tài)不僅可以消除患者的焦慮、恐懼、抑郁和改善患者的痛閾、飲食睡眠，而且?guī)椭颊哌M入到疾病恢復的良性循環(huán)中[5]。

綜上所述，良好的心理治療不僅可以幫助剖宮產(chǎn)患者平穩(wěn)地度過手術期，一定程度上也緩解了目前醫(yī)患關系的緊張性，也是創(chuàng)建和諧社會的一個表現(xiàn)窗口，值得很好推廣。

參考文獻：

[1]張明圓.精神科評定量表手冊[M].2版.長沙：湖南科學技術出版，1998：16-27.

[2]李淑琦.心理學與心理衛(wèi)生[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：266.

[3]姜乾金.醫(yī)學心理學[M].3版.北京：人民為生出版社，140-141，177-180.

[4]杜立宏，洪溪，黃宇光.采用SCL-90量表評價催眠暗示心理療法在骨創(chuàng)傷手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：22-24.

[5]劉宏偉，常豐葛，張永祥.心理暗示療法在椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23：964-965.

[6]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：807-808.

[7]Atkinson BD，Truitt LJ，Raybum WF，et al.Double-blind comparison of intravenous butorphanoland Fentanyl foranalgesia during labor[J].Am J Obstet Gynecol，1994，171：9.

編輯/蘇小梅