摘要：目的 探討引起新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)，為臨床防治提供一定的參考依據(jù)。方法 對(duì)我院住院3380例新生兒于入院時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。結(jié)果 檢出低血糖癥292例，總發(fā)生率為8.64%，其中早產(chǎn)兒及小于胎齡兒169例（14.07%），窒息18例（31.03%），糖尿病母親新生兒20例（38.46%），感染30例（2.97%），喂養(yǎng)不耐受7例（15.22%），肺透明膜病9例（30%），巨大兒10例（29.41%），消化道畸形13例（16.67%），黃疸16例（1.83%）。低血糖癥的發(fā)生與胎齡有關(guān)（χ2=23.37， P<0.005）。低出生體重兒、巨大兒與正常出生體重兒相比，低血糖的發(fā)生率差異均非常顯著（χ2=32.97， P<0.005； （χ2=27.91， P<0.005）。結(jié)論 對(duì)于有早產(chǎn)、低出生體重、窒息、糖尿病母親新生兒、巨大兒等低血糖高危因素的新生兒要密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖，以最大限度的減少低血糖造成的腦損傷。

關(guān)鍵詞：新生兒； 低血糖癥；危險(xiǎn)因素；腦損傷

低血糖癥是新生兒最常見(jiàn)的代謝性問(wèn)題之一。整個(gè)新生兒期都有可能發(fā)病， 尤其伴有高危因素時(shí)[1]。這些高危因素多見(jiàn)于窒息、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、感染、母親糖尿病、消化道畸形等。低血糖可造成嚴(yán)重的腦損傷。新生兒低血糖癥大多數(shù)均無(wú)臨床癥狀或表現(xiàn)不典型，易被原發(fā)病掩蓋，因此必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，積極防治?，F(xiàn)筆者對(duì)住院新生兒3380例進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，共檢出低血糖癥292例，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2013年8月～2014年2月我院新生兒中心收治的3380例新生兒進(jìn)行常規(guī)血糖篩查，其中男孩2190例，女孩1190例；出生體重<2500g 1142例，2500g～4000g 2204例，≥4000g 34例；胎齡<37w 934例，≥37w 2446例。

1.2 方法 接診時(shí)即對(duì)3380例新生兒抽靜脈行血糖篩查，確診為低血糖癥的患兒用微量血糖儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，監(jiān)測(cè)1次/4h。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織目前指定2.6mmol/L（47mg/dL）是早產(chǎn)兒及足月兒血糖水平的一個(gè)閾值，當(dāng)血漿血糖濃度≤2.6mmol/L時(shí)即為低血糖癥，而不考慮出生體重、胎齡及日齡[2]。

1.4臨床表現(xiàn) 新生兒低血糖癥大多無(wú)癥狀，部分癥狀不典型如震顫、肌張力低下、易激惹、反應(yīng)差、嗜睡、昏迷、異?？蘼暋⒑粑鼤和?、呼吸急促、吸吮力差、拒奶、出汗、面色蒼白、四肢冷、體溫不穩(wěn)、發(fā)紺、心率減慢、心臟停搏[3]。本組低血糖癥中無(wú)癥狀者160例（54.8%），反應(yīng)差30例（10.3%），呼吸暫停15例（5.1%），抽搐8例（2.7%），心率減慢5例（1.7%），發(fā)紺20例（6.8%），吸吮力差18例（6.2%），面色蒼白23例（7.9%），體溫不穩(wěn)13例（4.5%）。

1.5治療 無(wú)論有無(wú)癥狀，發(fā)現(xiàn)低血糖癥，首劑10%葡萄糖2ml/kg 靜脈推注，速度1ml/min， 之后持續(xù)滴注10%葡萄糖4～6mg/kg/min。每1h復(fù)查血糖，如>50 mg/dL ，則延長(zhǎng)至復(fù)查1次/6h。如果血糖仍控制欠佳，可以2 mg/kg/min上調(diào)輸糖速度，直至最大劑量15 mg/kg/min。如果治療24h后連續(xù)2～3次測(cè)血糖> 50mg/dL，在監(jiān)測(cè)血糖前提下可考慮逐漸減量，每6h下調(diào)2mg/kg/min，但同時(shí)應(yīng)增加喂奶量。一旦輸糖速度為4mg/kg/min，且攝奶量足夠，血糖穩(wěn)定50 mg/dL，可以不用再下調(diào)而直接停止輸糖。當(dāng)靜脈滴注10%葡萄糖>12mg/kg/min，連續(xù)3次血糖均<2.6mmol/L，或低血糖反復(fù)間斷出現(xiàn)超過(guò)72h。病因可能為醫(yī)源性的如嬰兒血糖篩查和管理失誤、內(nèi)分泌疾病、先天性代謝缺陷或高胰島素血癥，需進(jìn)一步檢查，確診后針對(duì)病因進(jìn)行治療?？赡苡玫降乃幬锇浠傻乃?、二氮嗪、胰高血糖素及善得定[4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0采用χ2檢驗(yàn)對(duì)新生兒低血糖癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1共檢出新生兒低血糖癥292例，總發(fā)生率8.64%，其中早產(chǎn)兒及小于胎齡兒169例（14.07%），窒息18例（31.03%），糖尿病母親新生兒20例（38.46%），感染30例（2.97%），喂養(yǎng)不耐受7例（15.22%），肺透明膜病9例（30%），巨大兒10例（29.41%），消化道畸形13例（16.67%），黃疸16例（1.83%）。發(fā)生低血糖的時(shí)間<12h的有192例（65.8%），12～24h的有58例（19.9%），24～72h的有30例（10.3%），>72h的有12例（4.1%）。見(jiàn)表1。

2.2本組新生兒低血糖癥中，早產(chǎn)兒低血糖癥的發(fā)生率與足月兒低血糖癥的發(fā)生率相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=23.37， P<0.005）。見(jiàn)表2。

2.3在發(fā)生新生兒低血糖癥患兒中，低出生體重兒、巨大兒低血糖癥發(fā)生率分別與正常出生體重兒低血糖癥發(fā)生率相比，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.97， P<0.005； （χ2=27.91， P<0.005））。見(jiàn)表2。

2.4在發(fā)生新生兒低血糖癥患兒中，男性患兒低血糖癥的發(fā)生率與女性患兒低血糖癥的發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12， P>0.05）。

2.5無(wú)癥狀低血糖癥患兒恢復(fù)較快，隨著原發(fā)疾病的治療，多在12h內(nèi)恢復(fù)正常；癥狀嚴(yán)重低血糖癥或頑固性低血糖往往提示內(nèi)分泌疾病、先天性代謝缺陷或高胰島素血癥等疾病，正常血糖水平恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，血糖水平波動(dòng)大，可能造成腦損傷。

3 討論

低血糖癥是新生兒期一種常見(jiàn)疾病，其發(fā)生率為3%～11%。有研究統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒低血糖整體發(fā)病率約20%～30%，極低出生體重兒低血糖發(fā)病率可達(dá)45%～50%，早產(chǎn)小于胎齡兒約45%，糖尿病母親嬰兒40%左右，明顯高于足月兒[5]。新生兒出生后12h內(nèi)是出現(xiàn)低血糖的高峰，1w內(nèi)需要監(jiān)測(cè)血糖，整個(gè)新生兒期都有可能發(fā)病，尤其伴有高危因素時(shí)[6]。本組病例低血糖癥總發(fā)生率為8.64%，其中有65.8%發(fā)生在生后12h內(nèi)。窒息、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、感染、母親糖尿病、消化道畸形等均是導(dǎo)致低血糖癥的高危因素。

從本文的統(tǒng)計(jì)看出，早產(chǎn)兒容易發(fā)生低血糖，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于足月兒。這是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒具有以下特點(diǎn)：①糖原和脂肪儲(chǔ)備不足、攝入熱卡不足；②生后正常及應(yīng)激狀態(tài)代謝所需能量相對(duì)較高；③糖異生、生酮作用和肝糖原分解機(jī)制不成熟；④胰島素相對(duì)高水平；⑤易合并其他高危因素如低出生體重兒、小于胎齡兒、窒息等[7]。這些使得早產(chǎn)兒比較足月兒更容易發(fā)生低血糖。

胎兒肝糖原的貯備主要發(fā)生在胎齡最后4～8w，胎齡近37w時(shí)肝糖原貯備才迅速增加。胎兒棕色脂肪的分化是從胎齡26～30w開(kāi)始，一直延續(xù)至生后2～3w。出生早期參與糖異生和糖原分解的葡萄糖-6-磷酸酶活性差，對(duì)各種升血糖的激素不敏感。生后12h生酮作用的兩種限速酶：肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶I和β-羥基-β甲基戊二酰輔酶A合酶的基因才開(kāi)始轉(zhuǎn)錄。第一次喂奶對(duì)嬰兒升糖機(jī)制成熟很關(guān)鍵，因其提供長(zhǎng)鏈脂肪酸起動(dòng)肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶I的轉(zhuǎn)錄和合成。血糖濃度下降引起體內(nèi)內(nèi)分泌和代謝功能的一種適應(yīng)性的反應(yīng)，腎上腺素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、皮質(zhì)醇和胰高血素水平升高，使血糖濃升高，當(dāng)這種反應(yīng)發(fā)生故障或被某種病理因素限制時(shí)，常不能逆轉(zhuǎn)低血糖[8]。

巨大兒特別是糖尿病母親新生兒，由于胰島細(xì)胞處于分泌亢進(jìn)狀態(tài)，體內(nèi)胰島素過(guò)多，因而低血糖癥發(fā)生率也較足月正常體重兒明顯增高。本組患兒中巨大兒低血糖癥發(fā)生率29.41%。曾有研究報(bào)道糖尿病母親新生兒低血糖癥發(fā)生率為20%～40%，本組病例為38.46%。究其原因，是由于母親的慢性高血糖癥導(dǎo)致了胎兒的慢性高血糖癥，因此引起胎兒胰島素生成增加及胰腺的過(guò)度刺激，引起β細(xì)胞增生，并反過(guò)來(lái)引起胎兒高胰島素血癥，從而導(dǎo)致新生兒低血糖，而低血糖持續(xù)是由于肝糖原生成與釋放減少所致，并且同時(shí)兒茶酚胺及胰高血糖素對(duì)低血糖反應(yīng)減弱而加重[9]。

窒息時(shí)機(jī)體嚴(yán)重缺氧，刺激肝糖原分解增加，糖原無(wú)氧酵解加劇糖的消耗增加，加之患兒進(jìn)食少，消化吸收功能差，更易發(fā)生低血糖，本組窒息患兒低血糖癥發(fā)生率為31.03%。

葡萄糖是新生兒期腦組織代謝的基本的、最主要的能源，又是合成許多物質(zhì)如脂類、蛋白質(zhì)、核苷的重要因素，對(duì)腦的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要。新生兒腦組織貯存葡萄糖少，而對(duì)糖的需要量又大。葡萄糖須通過(guò)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1載體）才能進(jìn)入細(xì)胞，糖先由血腦屏障GLUT1載體進(jìn)入腦脊液，再通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜上GLUT1載體進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。低血糖時(shí)GLUT1載體活性下降，腦組織葡萄糖的供給減少。

低血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞能量失調(diào)，影響腦細(xì)胞代謝和發(fā)育從而造成腦傷，甚至是不可逆的損傷持續(xù)的嚴(yán)重的低血糖，尤其是與其他潛在的病理因素重疊時(shí)。嚴(yán)重持久（>30 min）的低血糖可造成腦細(xì)胞壞死。腦細(xì)胞壞死的機(jī)制為能量衰竭（磷酸肌酸和磷酸腺苷濃度降低）、細(xì)胞膜去極化。表現(xiàn)為Na+、Ca2+內(nèi)流和K+外流，激活了細(xì)胞的磷脂酶和蛋白酶，改變了線粒體的新陳代謝，觸發(fā)了自由基的形成，改變了突觸傳遞的模式，最終引起神經(jīng)元壞死。嚴(yán)重的低血糖可以造成選擇性的腦部多個(gè)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的壞死，包括大腦皮層、齒狀回、海馬和尾狀核[10]。

在未成熟兒腦缺氧狀態(tài)下，低血糖能加重腦損傷。此外，早產(chǎn)兒低血糖的初始階段腦血流量代償性的增加，以維持腦組織血糖的供給，早產(chǎn)兒這種腦血流的改變對(duì)極低出生體重兒容易誘發(fā)腦室內(nèi)出血。

新生兒低血糖癥的臨床表現(xiàn)不典型或無(wú)癥狀，本組低血糖癥患兒中，無(wú)癥狀者達(dá)54.8%。故預(yù)防及常規(guī)監(jiān)測(cè)顯得尤其重要，要做好產(chǎn)前檢查及孕期保健，積極防治妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、巨大兒，要選擇正確的分娩方式及分娩時(shí)機(jī)，盡量減少圍生期窒息。生后要盡早開(kāi)奶，注意保暖。住院患兒要常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若有異常，要及時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，直至低血糖癥糾正。

本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，性別不是新生兒發(fā)生低血糖的高危因素，男女發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往的相關(guān)研究是一致的。

綜上所述，可以認(rèn)識(shí)到早產(chǎn)、低體重兒、小于胎齡兒、窒息、感染、巨大兒、喂養(yǎng)不耐受、糖尿病母親嬰兒等是新生兒低血糖癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有高危因素的新生兒要連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，盡快糾正，以最大限度的減少低血糖造成的腦損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mitanchez，D.Glucose Regulation in Preterm Newborn Infants[J].Horm Res，2007，68：265-271.

[2]劉振球， 余加林. 早產(chǎn)兒低血糖研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)循證兒科雜志， 2008， 3（5）： 381-386.

[3]Phillipe Chessex，MD，Karen Schafer，Paul thiessen .Newborn Guideline 5：Definition of Neonate hypoglycemia[J].British Columbia Reproductive Care Program，2003.

[4]Jain A， Aggarwal R， Jeevasanker M， et al.Hypoglycemia in the newborn[J].Indian J Pediatr ，2008，75：63-67.

[5]V. Zanardo， S. Cagdas， R. Golin. Risk Factors of Hypoglycemia in Premature Infants[J].Fetal Diagn Ther，1999，14：63-67.

[6]孫鵬，滕檄萍，付連德.98例新生兒低血糖診斷與治療初步探討[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012，02Z（7）：113-114.

[7]Harris DL1， Weston PJ， Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk[J].J Pediatr， 2012 Nov；161（5）：787-791

[8]Staffler A1， Klemme M， Mola-Schenzle E， et al. Very low birth weight preterm infants are at risk for hypoglycemia once on total enteral nutrition[J].J Matern Fetal Neonatal Med， 2013 ，26（13）：1337-1341.

[9]Poolsup N， Suksomboon N， Amin M. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus： a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One， 2014，21；9（3）：e92485.

[10]俞君. 新生兒低血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（6）： 559-561.

編輯/哈濤