摘要：支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）均屬于阻塞性氣道疾病，支氣管哮喘患者因病程過長，特別是對(duì)于長期吸煙的患者易導(dǎo)致不可逆的氣流受限癥狀，而在COPD患者中也有部分病例通過糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)可逆的氣流受限表現(xiàn)，上述征象干擾了臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)疾病的辨別與診斷。本文從支氣管哮喘與COPD的鑒別、自然病史、危險(xiǎn)因素、氣道特點(diǎn)、氣道重塑性等方面進(jìn)行分析，探討兩種疾病的研究現(xiàn)狀，為開展臨床診療及兩病的防治工作提供有效參考。

關(guān)鍵詞：支氣管哮喘；慢性阻塞性肺疾??；研究現(xiàn)狀

支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病（COPD）均屬于阻塞性氣道疾病，其中支氣管哮喘具有可逆性，而COPD不完全可逆。支氣管哮喘患者因病程過長，特別是對(duì)于長期吸煙的患者易導(dǎo)致不可逆的氣流受限癥狀，而在COPD患者中也有部分病例通過糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)可逆的氣流受限表現(xiàn)，上述征象干擾了臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)疾病的辨別與診斷。分析兩種疾病合并的危險(xiǎn)因素及特征，對(duì)于臨床診療的開展十分關(guān)鍵，而且通過分析支氣管哮喘與COPD的關(guān)系，也對(duì)加強(qiáng)兩病的臨床防治工作具有重要的意義。

1 支氣管哮喘與COPD的鑒別

支氣管哮喘與COPD具有一定的相似之處，臨床診斷時(shí)往往難以區(qū)分。支氣管哮喘主要表現(xiàn)為氣流可逆性受限及氣道高反應(yīng)性，而COPD主要表現(xiàn)為不完全可逆、進(jìn)行性的氣流受限。上述提到的氣流受限是指采取支氣管舒張劑進(jìn)行肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC低于70%[1]。支氣管哮喘與COPD合并者除了存有氣道阻塞癥狀外，還在采取支氣管舒張劑進(jìn)行肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC低于70%。雖然具有上述病理生理特點(diǎn)，但因FEV1/FVC可根據(jù)年齡的增長而降低，若將FEV1/FVC低于70%這一指標(biāo)作為界定氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)，在青壯年中還會(huì)出現(xiàn)COPD診斷不足的情況出現(xiàn)，而在高齡人中會(huì)存在COPD診斷過度的情況。同時(shí)，針對(duì)女性患者，F(xiàn)EV1/FVC低于70%也會(huì)出現(xiàn)診斷不足的問題，所以與同齡男性相比，女性的FEV1/FVC指標(biāo)更高。ERS與ATS指南中，對(duì)于診斷COPD患者肺功能情況可通過FEV1/FVC正常指標(biāo)的下限值作為評(píng)定氣流受限的有效標(biāo)準(zhǔn)，以此消除性別與年齡對(duì)診斷的影響[2]。而在COPD診療中，若根據(jù)GOLD標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，大部分青壯年氣流受限者可出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，但將FEV1/FVC下限替代FEV1/FVC低于70%這一指標(biāo)作為判斷氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)，往往會(huì)造成許多女性及青壯年哮喘者被判斷為與COPD合并。

GOLD診斷COPD時(shí)，其肺功能檢查需要應(yīng)用支氣管舒張劑，但許多資料中未采取支氣管舒張劑。有研究顯示，在體檢人群中，應(yīng)用沙丁胺醇200μg能夠降低25%左右的COPD診斷例數(shù)[3]。相較于高齡人群，支氣管舒張劑在青壯年中的影響更為明顯。由于哮喘中氣流可逆性受限具有重要作用，采取舒張劑后測(cè)定FEV1/FVC能夠明確哮喘者氣流受限的癥狀，從而有效降低與哮喘相關(guān)的COPD比例，但具體降低的程度需要進(jìn)一步的研究與探討。

2 自然病史

單純COPD患者的主要病因與吸煙等肺功能損害有關(guān)。有資料表明，小兒支氣管哮喘與中年期及青壯年期的肺損害有關(guān)[4]。幼年時(shí)環(huán)境因素及基因因素均對(duì)疾病進(jìn)展有一定的影響，可以使易感哮喘者在多年后發(fā)展成為COPD。胚胎期時(shí)環(huán)境及基因因素也可以發(fā)揮作用，有資料顯示，新生兒出生后若出現(xiàn)氣道功能低下癥狀，在其成年后可易誘發(fā)氣流阻塞危險(xiǎn)，所以應(yīng)在胎兒時(shí)期開始預(yù)防COPD的出現(xiàn)[5]。

有文獻(xiàn)顯示，支氣管哮喘可快速降低患者的肺功能，從而增加了COPD的風(fēng)險(xiǎn)[6]。而部分流行病學(xué)資料表明，相較于無支氣管哮喘者，青壯年支氣管哮喘者FEV1的降低速度更快，可造成不完全可逆的氣流受限[7]。實(shí)際情況中，支氣管哮喘發(fā)展成COPD的自然病程不僅與患者的發(fā)病年齡相關(guān)，同時(shí)還與支氣管哮喘者氣道中炎癥細(xì)胞的不同類別有一定關(guān)聯(lián)。

3 危險(xiǎn)因素

許多導(dǎo)致肺功能快速降低的危險(xiǎn)因素均可以引發(fā)COPD，這些危險(xiǎn)因素中包括BHR、吸煙、哮喘等。支氣管哮喘患者中，吸煙所致的肺功能降低情況較為普遍。上述情況使支氣管哮喘吸煙者最終可演變?yōu)镃OPD，而有效的戒煙行為可以改善患者的肺功能情況。

支氣管高反應(yīng)性（ bronchial hyperresponsiveness，BHR）患者無明顯癥狀，在正常人群中約占10%～20%。有學(xué)者對(duì)無明顯癥狀的BHR在COPD及支氣管哮喘發(fā)病中的作用給予分析，發(fā)現(xiàn)11年后無癥狀BHR患者與支氣管哮喘的發(fā)生、癥狀表現(xiàn)及COPD均有一定的相關(guān)性[8]。同時(shí)，吸煙也可以增加BHR的發(fā)生率。

吸咽是引發(fā)COPD的重要危險(xiǎn)因素，而對(duì)于不吸煙的COPD高齡患者，支氣管哮喘是其重要的危險(xiǎn)因素。有資料從流行病學(xué)角度表明，支氣管哮喘可以快速降低肺功能，且吸煙者下降更為明顯[9]。

慢性支氣管哮喘者中，嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者的肺功能下降速度更明顯，而無反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)者FEV1降低與無支氣管哮喘人群無明顯差異。這說明，針對(duì)支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作進(jìn)行合理防治，可以有效降低不可逆的氣流受限機(jī)率。

4 氣道特點(diǎn)

COPD與支氣管哮喘的炎癥細(xì)胞不相同，支氣管哮喘主要為嗜酸粒細(xì)胞，且T淋巴細(xì)胞以CD4+為主，其釋放的IL-3、IL-4、IL-5等Th2類介質(zhì)在近端氣道病理變化中占有主要地位。而COPD的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CD8+細(xì)胞在破壞肺結(jié)構(gòu)及氣道炎癥中發(fā)揮重要作用，尤其在小氣道里，存在IL-6、IL-1β、IL-8及TNF-α等趨化因子及前炎性細(xì)胞因子的釋放。

當(dāng)COPD與重癥支氣管哮喘相比較時(shí)，以上的區(qū)別往往難以分辨。有數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，重癥支氣管哮喘的免疫形式與COPD有所類似，主要為中性粒細(xì)胞炎癥，IL-8mRNA表達(dá)水平過高、T淋巴細(xì)胞CD8+浸潤等[10]。針對(duì)重癥支氣管哮喘者，中性粒細(xì)胞與氣體滯留具有重要的關(guān)聯(lián)，且中性粒細(xì)胞及血嗜酸粒細(xì)胞的增加與COPD樣癥狀及FEV1水平降低相關(guān)。部分COPD患者也能夠出現(xiàn)哮喘表現(xiàn)。由于一些COPD患者具有嗜酸粒細(xì)胞增加性氣道炎癥，并與Th2類IL-5高水平、一氧化氮呼出過多、氣流受限可逆性程度、激素治療療效等情況有關(guān)，因此其特征與支氣管哮喘表現(xiàn)具有相同之處。

所以說，針對(duì)支氣管哮喘與COPD合并者，氣道炎癥的特點(diǎn)應(yīng)根據(jù)患者病情程度及COPD與支氣管哮喘自身氣炎癥特點(diǎn)來辨別。

5 氣道重塑

氣道阻塞性疾病具有氣道重塑這一特征。支氣管哮喘是因氣道平滑肌肥厚、上皮下纖維化、氣道炎癥所導(dǎo)致的氣道重塑。COPD與支氣道哮喘的氣道重塑有較多的類似之處，但也具有不同的地方，前者的氣道重塑無后者明顯。從肺結(jié)構(gòu)變化來看，COPD以破壞肺泡壁為主要表現(xiàn)。但支氣管哮喘者即使具有與COPD類似的中性粒細(xì)胞炎癥，并通過CT提示存在肺氣腫，但支氣管管壁要厚于傳統(tǒng)的COPD者。實(shí)際情況顯示，與吸煙相關(guān)的 COPD者主要以破壞肺泡壁為主要的肺結(jié)構(gòu)變化，而未吸煙的支氣管哮喘與COPD合并者以氣道重塑為主要的肺結(jié)構(gòu)變化。

所以，一些支氣管哮喘與COPD合并者氣道阻塞的起病與進(jìn)展是以哮喘特異性氣道重塑為其特征。目前，對(duì)于怎樣評(píng)估該類型及肺結(jié)構(gòu)變化到何種程度能夠用于分析指導(dǎo)及治療，還未有明確的定論。

綜上所述，支氣管哮喘與COPD合并大大增加了患者病情的復(fù)雜程度，而這種復(fù)雜性無法通過原有的支氣管哮喘或COPD的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨別與治療。所以，加強(qiáng)支氣管哮喘合并COPD的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步分析二者之間的關(guān)系對(duì)該合并癥的臨床診治具有重要意義。

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編輯/哈濤