摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善是保證人們福利待遇提高的重要的標(biāo)志。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面廣，繳納標(biāo)準(zhǔn)相對較低，這使醫(yī)療保險(xiǎn)的管理中出現(xiàn)很多的違規(guī)問題，本文針對常見的違規(guī)問題進(jìn)行分析，制定出相應(yīng)的控制方法，望廣大同行給以指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：管理難點(diǎn)；違規(guī)問題；解決途徑

我國醫(yī)療體制改革和保險(xiǎn)制度的建設(shè)很大程度上提高了人們生活水平，但在運(yùn)行過程中出現(xiàn)了很多問題，如定點(diǎn)管理、異地就醫(yī)等，且在一些問題上衍生了很多違規(guī)操作現(xiàn)象，這使醫(yī)療保險(xiǎn)不能完成以收定支和收支平衡，逐漸影響到醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)行。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的違規(guī)問題和管理難點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是在患者發(fā)生就醫(yī)行為后通過保險(xiǎn)基金來降低醫(yī)療費(fèi)用的一種方法[1]，醫(yī)療保險(xiǎn)和患者的就醫(yī)支持成正比，基金使用大的前提下醫(yī)院收益就大，所以這就容易造成醫(yī)院為了擴(kuò)大收益，誤導(dǎo)患者亂檢查、亂就醫(yī)的問題發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)在執(zhí)行中存在醫(yī)療行為復(fù)雜、醫(yī)保網(wǎng)點(diǎn)繁多、管理人員奇缺等問題。同時(shí)隨著我國人口老年化程度的不斷加深，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有限，而參保人員醫(yī)療基金延長問題使兩者之間的矛盾越來越深。

當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生制度和藥品流通不能很好的兼容，使醫(yī)療保險(xiǎn)在很大程度處于孤軍奮戰(zhàn)的局面，很多醫(yī)院利用管理漏洞實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院中的藥品價(jià)格高于市場很多，很多醫(yī)務(wù)人員在這一過程中收取回扣，這不僅加大了保險(xiǎn)人員的負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療基金大量外流。同時(shí)醫(yī)院在經(jīng)銷藥品時(shí)將很多保健品藥物也用于醫(yī)療基金消費(fèi)的范疇之內(nèi)使醫(yī)保工作更加困難。

由于患者個(gè)體差異和醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同，醫(yī)保中心和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不能通過協(xié)議的方式來維持一環(huán)關(guān)系，這使醫(yī)療保險(xiǎn)缺少了合理性。每個(gè)地區(qū)的醫(yī)保政策區(qū)別也造成了醫(yī)保管理的困難，很多參保人員并不了解醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容，在醫(yī)療過程中完全聽從醫(yī)生，在藥品使用和檢查項(xiàng)目上完全由醫(yī)生決定。導(dǎo)致很多醫(yī)生由于利益關(guān)系，在開藥過程中執(zhí)行大藥方，光給患者開貴重藥品，并且從中收取大量回扣，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在患者分住的現(xiàn)象，就算參保人員有疑問也不敢對醫(yī)院提出，更有甚者在經(jīng)濟(jì)利益的趨勢下，采用違規(guī)手法鼓勵(lì)病人\"騙保\"，這些問題在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出中十分常見，所以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化進(jìn)行，制定健全的管理制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中急需解決的難題。

2加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督是減少醫(yī)保違規(guī)的最好途徑

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要單位，也是消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵部門，所以加強(qiáng)其醫(yī)療保險(xiǎn)使用管理，有著十分重要的作用。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上，要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任并且對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行如下的管理控制。

2.1與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)協(xié)議性管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)之間要形成互換的協(xié)議性管理，要明確醫(yī)療項(xiàng)目、用藥管理、服務(wù)質(zhì)量等問題。并且在醫(yī)療過程中要形成合理的費(fèi)用控制制度。在費(fèi)用的量化指標(biāo)、付費(fèi)條件進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控和總結(jié)，要使醫(yī)療過程具有說服力和影響力。在每一個(gè)階段要形成合理的醫(yī)療評價(jià)體系評估，并且在參考和監(jiān)督問題上依據(jù)協(xié)議來執(zhí)行。

2.2完善醫(yī)療監(jiān)督管理 醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)管要和經(jīng)濟(jì)利益相互掛鉤，并且形成嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定將，\"三個(gè)目錄、兩個(gè)協(xié)議、一個(gè)結(jié)算辦法\"整合到考核獎(jiǎng)懲辦法中，將考核結(jié)果和實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行對比，①使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠受醫(yī)療保險(xiǎn)單位的約束。②實(shí)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，要使整個(gè)管理形態(tài)朝著動(dòng)態(tài)監(jiān)控和實(shí)時(shí)管理的方向邁進(jìn)。③加強(qiáng)醫(yī)保語境制度，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中某項(xiàng)增長速度快的指標(biāo)，要下發(fā)問題預(yù)警告知書，督促醫(yī)療部門對此問題進(jìn)行自我檢查，同時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果。醫(yī)保單位同時(shí)要形成良好的抽檢制度，針對告知書中的內(nèi)容組織臨時(shí)抽檢。四是建立社會(huì)監(jiān)督制度。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話，鼓勵(lì)參保人員參與監(jiān)督，并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療遇用、醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)及滿意率等進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各醫(yī)院的人均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均床日住院費(fèi)、單病種平衡費(fèi)用等向社會(huì)公布，引導(dǎo)參?；颊邠駜?yōu)治療[2]，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公正、公正競爭，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，有效抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。最后要做好社會(huì)輿論監(jiān)督，可以利用網(wǎng)絡(luò)、傳媒等形式對有醫(yī)療違規(guī)記錄的單位進(jìn)行曝光，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束能力增強(qiáng)。

2.3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自我管理 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理上可以由政府部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和支持，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療制度下的產(chǎn)物，它的產(chǎn)生結(jié)合了各地區(qū)的發(fā)展形式，所以它不能脫離政府部門的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)要想增強(qiáng)自身的時(shí)效性就必須在運(yùn)營過程中積極響應(yīng)國家制定的法律法規(guī)，并且協(xié)調(diào)相關(guān)管理部門尋求配合。在提高管理水平的同時(shí)將醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理內(nèi)容不斷的提高，要使管理信息化水平能夠和醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)制吻合，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)網(wǎng)管理，使網(wǎng)上申報(bào)、結(jié)算、監(jiān)控等內(nèi)容及時(shí)準(zhǔn)確。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，\"以收定支、收支平衡，略有結(jié)余\"的原則指導(dǎo)下，打破單一結(jié)算方式，探索多種結(jié)算方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算辦法，使醫(yī)保管理工作由單一結(jié)算方式下精力集中在費(fèi)用審核等日常事務(wù)上轉(zhuǎn)移到適時(shí)調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理上，要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與性，提高醫(yī)保單位的配合性，使其能夠完善自我約束機(jī)制。

3結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是在社會(huì)主義形式下的特定醫(yī)療管理制度[3]，這種管理形式不僅需要\"醫(yī)、患、保\"三方共同管理，同時(shí)要加強(qiáng)管理中的互通性，使醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管措施不斷的得到完善，最大程度的使醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行入到一個(gè)良性循環(huán)的軌道中，這樣才能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)型和能力性，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度更好的為觀大群主服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言