摘要：目的 對(duì)比性研究空心加壓螺釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折療效。方法 選擇我院2010年1月～2013年12月收治股骨頸骨折患者96例為研究對(duì)象，隨手術(shù)方式不同分為研究組空心加壓螺釘內(nèi)固定治療48例，對(duì)照組股骨頭置換術(shù)治療48例，觀察兩組患者手術(shù)一般情況、并發(fā)癥，并采用據(jù)Harris評(píng)分評(píng)估治療效果。結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05；并發(fā)癥對(duì)比，P>0.05，術(shù)后Harris評(píng)分及下地時(shí)間差于對(duì)照組，P<0.05。 結(jié)論 空心加壓螺釘治療股骨頸骨折前景廣闊，相信通過(guò)術(shù)前對(duì)位、選擇合理手術(shù)方式、術(shù)中合理應(yīng)對(duì)及術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、避免過(guò)早下地鍛煉，均可有效提高治療效果。

關(guān)鍵詞：空心加壓螺釘；人工股骨頭置換術(shù)；股骨頸骨折

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)病變，隨著我國(guó)人口老齡化及交通事故增多，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)生率為全部骨折的3.58%。治療方法多種，但術(shù)后不愈合發(fā)生率仍高達(dá)10%～20%[1]。目前，老年人治療以股骨頭置換為主，青中年內(nèi)固定為主，但痛苦大、術(shù)后并發(fā)癥仍較多。隨著空心加壓螺釘?shù)膯?wèn)世及廣泛應(yīng)用于臨床，為進(jìn)一步分析其在治療股骨頸骨折中的價(jià)值，特對(duì)我院收治患者進(jìn)行對(duì)比性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月～2013年12月收治股骨頸骨折患者96例為研究對(duì)象，男62例，女34例，年齡30歲～75歲，平均（66.58±4.37）歲。致傷原因以摔傷為主54例，墜落傷6例，車(chē)禍傷36例。均為單肢，其中左側(cè)51例，右側(cè)45例；僅5例為陳舊性骨折，其余均為新鮮骨折。陳舊性骨折為傷后14～18d入院，受傷至入院時(shí)間平均（38.54±8.26）h。按骨折部位區(qū)分，基底型18例，經(jīng)頸型54例，頭頸型11例，頭下型13例；Garden分型均為II型以上，其中II型22例、III型48例、IV型26例，Harris評(píng)分在（24.26±6.72）分；合并基礎(chǔ)病變40例，高血壓28例，糖尿病12例。隨手術(shù)方式不同分為研究組空心加壓螺釘內(nèi)固定治療48例，對(duì)照組股骨頭置換術(shù)治療48例，兩組均經(jīng)本人或家屬同意，且簽訂知情同意書(shū)。兩種患者年齡、性別、分型及骨折部位等對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前積極治療基礎(chǔ)病變，控制血壓、血糖等。

1.2.1 研究組 滿意后給予全麻或聯(lián)合硬膜外麻醉，骨科牽引床上牽引復(fù)位治療，超過(guò)正常長(zhǎng)度后，內(nèi)旋使髕骨達(dá)到20°～30°。C臂透視機(jī)下觀察復(fù)位情況，滿意后行空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。常規(guī)消毒股骨大粗隆部并鋪巾等，于粗隆下方切開(kāi)1cm長(zhǎng)切口，深達(dá)肌層并逐層分開(kāi)徹底止血，并在透視下呈\"品\"字型排列置入三枚導(dǎo)針，確定對(duì)位良好后選擇合適空心加壓螺釘旋入，螺釘尖端應(yīng)通過(guò)骨折線且盡量貼近骨皮質(zhì)。如患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或血運(yùn)不佳，可同時(shí)行髂深血管髂骨瓣膜移植。術(shù)后2d床上下肢肌肉群鍛煉，術(shù)后3月雙拐下床鍛煉，據(jù)骨折線消失情況確定棄拐時(shí)間。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉同研究組，健側(cè)臥位充分暴露患側(cè)髖關(guān)節(jié)，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)逐層切開(kāi)暴露股骨頸骨折處，并于小粗隆上緣1.0～1.5cm處切斷股骨頸，修整殘端并徹底清理髖臼。同時(shí)對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，試模人工股骨頭并據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況等選擇不同假體置入，再次沖洗關(guān)節(jié)腔并留置引流管。術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用，早期腿部肌群功能鍛煉以避免肌肉萎縮。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥。于出院前對(duì)所有患者以Harris評(píng)分評(píng)估患者治療情況。

1.4 隨訪及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，于末次隨訪進(jìn)行Harris評(píng)分。據(jù)Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估[2]，優(yōu)為得分在80分以上，良為得分在70～79分，差為得分小于70分。優(yōu)良率為優(yōu)+良/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS18.0處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)，基準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比 術(shù)中一般情況對(duì)比，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，術(shù)后下地時(shí)間對(duì)照組優(yōu)于研究組，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)比 兩組并發(fā)癥對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05；Harris評(píng)分對(duì)比，對(duì)照組優(yōu)良率明顯優(yōu)于研究組，P<0.05。見(jiàn)表2。

3 討論

股骨頸骨折治療方法眾多，以?xún)?nèi)固定術(shù)及股骨頭置換術(shù)為主要治療方法，但術(shù)后股骨頭缺血性壞死發(fā)生率仍居高不下，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，其發(fā)生率可高達(dá)20%～30%，也是目前各大學(xué)者公認(rèn)難題[3]。如何牢固固定、降低血運(yùn)破壞、提高復(fù)位質(zhì)量、避免骨折端再錯(cuò)位、降低不愈合及壞死發(fā)生率，是各學(xué)者追求目標(biāo)。

人工股骨頭置換術(shù)現(xiàn)以廣泛應(yīng)用于老年人股骨頸骨折患者。但具有創(chuàng)傷巨大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，對(duì)各年齡段患者心理、生理創(chuàng)傷大。特別是老年患者，多合并一定基礎(chǔ)病變，機(jī)體耐受能力差，人工股骨頭存在一定年限限制，且術(shù)后易形成感染、松動(dòng)及脫位等并發(fā)癥，故一直未成為股骨頸骨折首選治療方法。

空心加壓螺釘內(nèi)固定已大量應(yīng)用于股骨頸骨折，為微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。為中空設(shè)計(jì)，可有效避免旋入后骨內(nèi)高壓，緩解術(shù)后疼痛；空心加壓螺釘無(wú)螺紋部，可于骨折端吸收產(chǎn)生間隙時(shí)向外滑動(dòng)，緊密結(jié)合骨折端消除間隙，利于骨小梁及局部循環(huán)建立，促進(jìn)愈合。本組研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短、出血量少，明顯優(yōu)于股骨頭置換術(shù)，P<0.05；而術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。表明空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折不但不增加手術(shù)并發(fā)癥，且出血量少、手術(shù)時(shí)間短，符合降低血運(yùn)破壞特點(diǎn)。但術(shù)后下地時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，P<0.05。對(duì)老年人不利，可增加肌肉萎縮程度及內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。王清富等學(xué)者[4]對(duì)影響空心加壓螺釘治療股骨頸骨折愈合影響因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、骨折類(lèi)型、創(chuàng)傷類(lèi)型、復(fù)位質(zhì)量及骨質(zhì)疏松程度均可影響骨愈合療效。結(jié)合股骨頭愈合必要條件筆者認(rèn)為，內(nèi)固定術(shù)對(duì)股骨頭周?chē)\(yùn)破壞較小，復(fù)位質(zhì)量、骨折端再錯(cuò)位、牢固固定均與手術(shù)方式及材料選擇有關(guān)，只要選擇組織兼容性好、術(shù)中操作注意骨折面應(yīng)力均勻、合理選擇空心釘數(shù)量，對(duì)年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者給予髂深血管髂骨瓣膜移植聯(lián)合治療，定可有效降低不愈合或股骨頭壞死發(fā)生率。術(shù)后注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，早期給予床上功能鍛煉，并不會(huì)增加肌肉萎縮程度及內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

本組末次隨訪Harris評(píng)分對(duì)比，對(duì)照組優(yōu)良率明顯優(yōu)于研究組，P<0.05。分析原因，為下床運(yùn)動(dòng)早、空心螺釘選擇不當(dāng)及術(shù)者技術(shù)不熟練引發(fā)。與邱渝江等學(xué)者研究顯示結(jié)果相符。但筆者認(rèn)為，人工股骨頭置換術(shù)可用于內(nèi)固定治療股骨頸骨折失敗后治療方法，而空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，以微創(chuàng)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、不增加并發(fā)癥發(fā)生率，僅下地活動(dòng)時(shí)間及Harris評(píng)分低于股骨頭置換術(shù)。但只要合理應(yīng)對(duì)均可有效改善[5]，①對(duì)位。無(wú)論閉合或手術(shù)復(fù)位，均應(yīng)嚴(yán)密，避免影響愈合。②空心螺釘。選擇長(zhǎng)短合適空心螺釘，避免造成螺釘尾部太長(zhǎng)引發(fā)髖部疼痛；嚴(yán)格入釘位置及開(kāi)口，避免入口擴(kuò)大或位置不當(dāng)引發(fā)畸形愈合。③骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可影響空心螺釘固定、影響愈合。術(shù)中應(yīng)給予髂深血管髂骨瓣膜移植，術(shù)后補(bǔ)鈣等，以促進(jìn)局部血運(yùn)增加，促進(jìn)鈣劑及礦物質(zhì)等沉積，降低不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率。術(shù)后早期功能鍛煉，避免早期下地鍛煉，以提高局部血運(yùn)，降低肌肉萎縮發(fā)生率及骨折端移位等，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。④手術(shù)方式。隨股骨頸骨折生物力學(xué)合理選擇空心螺釘數(shù)量，以應(yīng)對(duì)骨折線剪力，加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)力。

綜上所述，空心加壓螺釘治療股骨頸骨折前景廣闊，相信通過(guò)術(shù)前對(duì)位、選擇合理手術(shù)方式、術(shù)中合理應(yīng)對(duì)及術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、避免過(guò)早下地鍛煉，均可有效提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜