咯血是呼吸疾病常見的癥狀之一，通常是指喉部以下的呼吸道出血，由口腔排出?；颊呖┭看笠滓鹗а孕菘?。故咯血一旦被確定，須進(jìn)一步探究病因以便及時(shí)予相應(yīng)治療。但咯血病因復(fù)雜，最常見原因?yàn)橹夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核。近年來隨著檢查手段的進(jìn)步，非上述原因所致咯血有增多趨勢(shì)，尤其在多次痰找腫瘤細(xì)胞、抗酸桿菌結(jié)果均陰性時(shí)，需警惕肺血管疾病，如肺靜脈狹窄、肺血管畸形等。肺靜脈狹窄（ pulmonary venous stenosis，PVS）是指由于先天或后天獲得因素造成肺靜脈管腔狹窄進(jìn)而導(dǎo)致肺靜脈血液回流受阻的一系列臨床疾病。近年來隨著射頻導(dǎo)管消融在房顫治療中應(yīng)用越來越多，因射頻消融導(dǎo)致肺靜脈狹窄的報(bào)道亦增多，房顫射頻消融成為APVS又一病因[1]。Preto等研究表明，房顫射頻消融所致肺靜脈狹窄患者中約16%存在咯血，且有部分患者以咯血為首發(fā)癥狀。

1心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的流行病學(xué)

心房纖顫為成人最常見心律失常之一。近來，隨著對(duì)于房顫電生理機(jī)制的深入研究和分析，特別是Cox外科迷宮術(shù)的成功及局灶性房顫學(xué)說的提出，開辟了房顫治療的重要領(lǐng)域--經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示該術(shù)式對(duì)于房顫的治療可獲得很高的成功率。但各種并發(fā)癥的相應(yīng)報(bào)道，尤其嚴(yán)重肺靜脈狹窄大大限制了這一技術(shù)的發(fā)展[2]。對(duì)于術(shù)后肺靜脈狹窄的具體發(fā)生率，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，從0～42.4%不等。Cappato等人報(bào)道稱在181個(gè)實(shí)驗(yàn)中心收集的房顫消融患者數(shù)據(jù)顯示1.3%的患者存在典型的肺靜脈狹窄[3]。亦有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來，房顫消融術(shù)雖經(jīng)過了改良，但出現(xiàn)嚴(yán)重肺靜脈狹窄的房顫消融術(shù)病人仍至少有5%[4～6]。

同時(shí)，這些報(bào)道所顯示的該并發(fā)癥的發(fā)生率并非真實(shí)發(fā)生率，可能有以下原因?qū)е铝藢?duì)其發(fā)生率的低估：①隱性肺靜脈狹窄的存在：即使存在狹窄，但因其他肺靜脈的代償，肺靜脈壓力未見升高。或即使一條肺靜脈完全阻塞，患者仍無癥狀。且目前多數(shù)時(shí)間僅對(duì)有癥狀患者行相關(guān)檢查。②肺靜脈狹窄在消融術(shù)后會(huì)進(jìn)展：Cha等通過增強(qiáng)螺旋CT對(duì)25支狹窄肺靜脈的開口直徑進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果證實(shí)，肺靜脈狹窄在術(shù)后第1w進(jìn)展最快，進(jìn)展速度雖逐漸減慢，但6個(gè)月以后仍有進(jìn)展[7]。③肺靜脈造影、螺旋CT、磁共振造、食管超聲心動(dòng)圖等均可用來診斷肺靜脈狹窄，檢查手段的不同也會(huì)影響肺靜脈狹窄的診斷。

2心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的發(fā)生機(jī)制及影響因素

目前，房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的機(jī)制并非十分清楚?？赡苁怯捎诮M織對(duì)射頻電流的熱效應(yīng)產(chǎn)生了生理和病理的過度反應(yīng)，包括血栓形成、組織變形、內(nèi)膜增生和神經(jīng)血管化、血管收縮、疤痕形成等[2，8]。

一般認(rèn)為，影響肺靜脈狹窄形成的主要因素有以下幾點(diǎn)：①與所選的消融技術(shù)和消融能量相關(guān)：對(duì)消融技術(shù)而言，肺靜脈點(diǎn)狀消融后肺靜脈狹窄發(fā)生率顯著高于開口部節(jié)段性消融。對(duì)消融能量而言，Purerfellner等人報(bào)道肺靜脈狹窄所用消融能量為60000-80000J，與此前其他文獻(xiàn)報(bào)道的致肺靜脈狹窄消融能量為54970-35707J相符，而非肺靜脈狹窄患者消融能量為16000-27000J[9]。②肺靜脈深部放電：有研究對(duì)206例房顫患者行消融術(shù)，用Logistic多因素回歸分析顯示，在肺靜脈深部放電是房顫導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)生肺靜脈狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。③溫度過高：有研究選擇健康雜種犬30只，分成50℃、60℃、70℃三組，將溫控電極置入肺靜脈內(nèi)進(jìn)行消融，后隨訪發(fā)現(xiàn)，選擇性肺靜脈造影發(fā)現(xiàn)70℃組有7處狹窄，與50℃組及60℃組相比差異顯著（P<0.05）[12]。④術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不足亦影響肺靜脈狹窄的發(fā)生率。Kato等對(duì)消融左心室流出道術(shù)后的心房顫動(dòng)患者行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)24%的肺靜脈有可見的狹窄，隨著技術(shù)方法的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，肺靜脈狹窄的發(fā)生率明顯下降至5%～8%。

3心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的病理改變和病理生理改變

肺靜脈狹窄病理改變?yōu)榉戊o脈開口，肺外、內(nèi)肺靜脈或肺靜脈一左心房吻合口等部位出現(xiàn)節(jié)段性或彌漫性非特異性的內(nèi)膜纖維化，內(nèi)膜過度增生，致肺靜脈管腔狹窄[10]。Taylo等動(dòng)物模型上見到肺靜脈內(nèi)能量的釋放導(dǎo)致組織血栓形成，肌肉層壞死，血管收縮，彈性組織的增值，內(nèi)膜的增生。

PVS病理生理改變：肺靜脈的狹窄導(dǎo)致肺靜脈血液向心回流受阻， 肺淤血，肺靜脈壓升高最終導(dǎo)致后向性肺動(dòng)脈高壓及右心室的壓力負(fù)荷增加，后致咯血、呼吸困難等臨床癥狀。

4心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄臨床表現(xiàn)

一般肺靜脈狹窄可分為無癥狀者和有癥狀者，肺靜脈狹窄患者有無臨床癥狀與狹窄血管的支數(shù)、狹窄程度有關(guān)。Axentz等的研究提示，對(duì)于單支肺靜脈狹窄或輕度狹窄的患者，多無或僅有輕微癥狀。單支完全閉塞肺靜脈或多支肺靜脈同時(shí)狹窄則多數(shù)具有癥狀。最常見的癥狀為呼吸困難；其次是咳嗽；其它還包括胸疼、咯血、低熱、反復(fù)發(fā)作的肺部感染等，且以上癥狀均可能為患者首發(fā)癥狀。同時(shí)癥狀的出現(xiàn)時(shí)間相差較大，早的在術(shù)后第1w即可出現(xiàn)，而晚的則在術(shù)后6個(gè)月才出現(xiàn)，AtharM等亦報(bào)道消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者出現(xiàn)呼吸道癥狀的時(shí)間距離消融術(shù)的中位時(shí)間為7.5w[11]。Riccardo等報(bào)道，41例遲發(fā)性癥狀性肺靜脈狹窄，其中5例在6～12個(gè)月的隨訪中確診[3]。

導(dǎo)管消融所致的肺靜脈狹窄不僅癥狀不典型，體征、普通平片、胸部CT等通常也無特異性，如果對(duì)這個(gè)醫(yī)源性肺靜脈狹窄的警惕性不高，容易被漏診和誤診，而導(dǎo)致大量不必要的檢查[13]。

5心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的診斷方法

一般來說，CT、核磁共振、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（ TEE）、選擇性肺靜脈造影、肺通氣/灌注掃描等均可協(xié)助肺靜脈狹窄的診斷，但究竟何種檢查方法在反映肺靜脈狹窄時(shí)更有優(yōu)勢(shì)尚不得而知。

5.1螺旋CT：螺旋CT是最常用的無創(chuàng)性診斷方法。該方法費(fèi)用相對(duì)較低，增強(qiáng)和三維重建后可清楚顯示各肺靜脈開口直徑及其分支，區(qū)分血管壁上的鈣化斑與腔內(nèi)造影劑，對(duì)肺靜脈遠(yuǎn)段異常的顯示優(yōu)于心血管造影及超聲心動(dòng)圖。相比超聲心動(dòng)圖及心血管造影，MSCT觀察更全面.對(duì)肺部感染、外圍型肺動(dòng)脈狹窄、氣管狹窄及椎體畸形更顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床鑒別診斷及治療具有很大的參考指導(dǎo)價(jià)值[14]。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，CT對(duì)肺靜脈狹窄的檢出率低于TEE，近年來，新興的薄層CT雖對(duì)肺靜脈狹窄檢出率有所提高，但卻不能準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度[15]。同時(shí)CT不能評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變。

5.2磁共振成像 隨著該技術(shù)的進(jìn)展，越來越多的醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用MRA來篩查血管病變，尤其三維增強(qiáng)磁共振血管造影能充分區(qū)別肺靜脈與周圍組織。Dill等報(bào)道MRA與經(jīng)動(dòng)脈血管造影相比有較高的符合率（r=0.934）[16]。同時(shí)MRA具有無X線輻射、損傷小；三維處理后可任意角度觀察血管等優(yōu)勢(shì)。但MRI成像速度慢，費(fèi)用高，存在運(yùn)動(dòng)偽影、胸部金屬偽影、心律失常偽影等干擾，起搏器植入、幽閉空間恐懼癥等患者不宜作為首選。

5.3經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE） TEE幾乎可以看見所有肺靜脈，方便快捷。Gardar等報(bào)道當(dāng)以血流峰值>100cm/s定義為肺靜脈狹窄時(shí)，在36個(gè)病例中TEE能檢測(cè)出肺靜脈狹窄>50%的敏感性為86%及特異性為95%，較CT敏感性高。且彩色多普勒可定量測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，為臨床醫(yī)師采取相應(yīng)的術(shù)前內(nèi)科治療，提高介入手術(shù)安全性，起一定指導(dǎo)作用。但最近報(bào)道，TEE不能看見左上肺靜脈的概率為24%[17，18]，且難以發(fā)現(xiàn)輕度肺靜脈狹窄。以上情況使得TEE并未成為最優(yōu)的檢查方法。

5.4肺靜脈造影 該方法準(zhǔn)確性高，且對(duì)狹窄程度顯示優(yōu)良，能最有效和詳細(xì)地觀察肺靜脈。同時(shí)可以顯示很細(xì)小的無創(chuàng)影象技術(shù)推測(cè)完全梗阻的通道[19]。但其為有創(chuàng)檢查，且價(jià)格相對(duì)較高，在介入治療前可采用。

5.5肺通氣/灌注掃描 不對(duì)稱的肺靜脈狹窄導(dǎo)致兩肺之間和兩肺內(nèi)血流的再分布，而來評(píng)價(jià)肺血流灌注受影響的程度，通過術(shù)前、術(shù)后的肺通氣/灌注顯像來分析 PVS 的療效。但有文獻(xiàn)報(bào)道，將該方法只有當(dāng)肺靜脈狹窄60%時(shí)才出現(xiàn)灌注不足，而小于50%狹窄時(shí)一般不出現(xiàn)灌注不足，故該方法對(duì)輕度肺靜脈狹窄診斷有一定的限制[20]。同時(shí)肺靜脈狹窄所致肺通氣/灌注結(jié)果通常很難與肺栓塞相鑒別。

6心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的治療

目前PVS的治療方式有手術(shù)矯治、球囊擴(kuò)張、切割球囊、支架植入等多種方法，可以根據(jù)不同患者的具體情況選擇治療方式：①文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于無癥狀的輕中度肺靜脈狹窄患者，可暫不行介入治療，需密切觀察隨訪。②對(duì)于有癥狀的肺靜脈狹窄患者，目前普遍認(rèn)為需介入治療，公認(rèn)治療方案為使狹窄血管再通，包括球囊擴(kuò)張、支架植入等。Thomas等報(bào)道1～2條典型肺靜脈狹窄休息時(shí)并未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，但部分患者卻在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓，故建議對(duì)于兩條及以上肺靜脈狹窄患者行血管介入治療以預(yù)防運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈高壓[21]。同時(shí)Saad等人建議若患者肺靜脈管腔狹窄≥70%時(shí)，無論有無癥狀均建議行血管擴(kuò)張治療。許多研究認(rèn)為肺靜脈成型術(shù)在大多數(shù)癥狀性肺靜脈狹窄患者中療效顯著，如果支架大小合適（尤其直徑≥10mm）、位置安置妥當(dāng)，肺靜脈成形術(shù)能將肺靜脈通暢率提高80%[22]。Packer等研究報(bào)道，34根房顫消融術(shù)后狹窄肺靜脈行介入治療后，患者癥狀立即得到了顯著改善，且肺靜脈狹窄程度由80%降為9%，肺通氣灌注由4%增加為9%[23]。Qureshi 等對(duì)17例房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者的3O根肺靜脈行球囊擴(kuò)張術(shù)，并植入9枚支架，術(shù)后總體來說，肺靜脈直徑由（2.6±1.6）mm 增至 （6.6±2.4）mm，所有患者均有肺靜脈血流改善[11]。盡管血管介入治療在短期內(nèi)有顯著療效，但存在嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)出血、肺靜脈撕裂，腦栓塞及一過性ST段抬高等并發(fā)癥[22]。同時(shí)近期研究的隨訪結(jié)果均顯示較高的再狹窄率，許多患者需反復(fù)多次介入治療。在Thomas的研究中，支架植入術(shù)后12個(gè)月時(shí)支架內(nèi)再狹窄率為0，而隨訪到 4年時(shí)再狹窄率達(dá)23%[24]。Purerfellner等報(bào)道，在距離初次行介入治療后（3.2±2.8）個(gè)月，23個(gè)病例中有14個(gè)患者（61%）出現(xiàn)再狹窄。近期已有研究報(bào)道，有超過50%的患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生再狹窄支架植入可以有較好的中期療效，如果支架大小選擇合適亦可獲得較好的遠(yuǎn)期療效，故盡管再狹窄的發(fā)生及需要多次介入干預(yù)，介入治療在 RFCA 治療術(shù)后肺靜脈狹窄的治療中取得相對(duì)較好的效果。③Sadretal等人認(rèn)為細(xì)胞增生在先天性肺靜脈狹窄的再次狹窄中起關(guān)鍵作用，也許房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄的治療主要研究目標(biāo)在于細(xì)胞增生階段，比如針對(duì)該細(xì)胞增生使用免疫抑制藥物等可能有一定作用[25]。④對(duì)于房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄患者可選擇手術(shù)治療，但并非首選，因?yàn)檫@種患者病灶范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)范圍，且術(shù)后易再狹窄。⑤Bharat等人對(duì)兒童肺靜脈狹窄行肺移植進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肺移植對(duì)于肺靜脈狹窄患者有一定療效[26]。但是房顫消融術(shù)后肺靜脈狹窄行肺移植的治療目前尚缺乏研究。

7心房纖顫射頻導(dǎo)管消融所致肺靜脈狹窄的預(yù)防

鑒于肺靜脈狹窄可能對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，且目前肺靜脈狹窄治療效果尚不理想，治療后再狹窄率高、并發(fā)癥嚴(yán)重。肺靜脈狹窄預(yù)防就顯得尤其重要。針對(duì)肺靜脈狹窄形成的影響因素，預(yù)防措施主要包括以下幾個(gè)方面：

7.1消融能量改變 目前普遍采用的消融能量為射頻能量，為了克服肺靜脈狹窄等并發(fā)癥，近期許多中心采用超聲或冷凍能量進(jìn)行消融，取得了理想的效果，肺靜脈狹窄的發(fā)生也減少；劉興鵬等研究報(bào)道，對(duì)206例房顫患者，其中51例肺靜脈超聲球囊消融未見肺靜脈狹窄，提示超聲能量對(duì)減少肺靜脈狹窄發(fā)生可能有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于目前有關(guān)的研究尚少，難下定論。而冷凍消融時(shí)細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)和細(xì)胞間的連接仍保持完整，不影響周圍的纖維結(jié)締組織，不形成瘢痕攣縮，降低了肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，在使用冷凍消融術(shù)后肺靜脈狹窄的發(fā)生率為0，但因隨訪時(shí)間較短，需繼續(xù)加強(qiáng)研究。

7.2避免肺靜脈深部消融 近的環(huán)肺靜脈口部線性消融由于采用單個(gè)大環(huán)線狀包繞同側(cè)肺靜脈口且消融線距肺靜脈口約0.5cm以上，從而有效地避免了肺靜脈狹窄的發(fā)生。

7.3避免溫度過高 目前已公認(rèn)的與肺靜脈狹窄發(fā)生有關(guān)的溫度為>5 0℃，故消融溫度勿超過5O℃。

7.4增加手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，及早發(fā)現(xiàn)及治療，避免進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ivan M. Robbins，Edward V. Colvin， et al. Pulmonary Vein Stenosis After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation[J].Circulation，1998，98： 1769-1775.

[2]David.Holmes， Kristi H. Monahan， et al. Pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial ？brillation[J].J Am Coll Cardiol Intv，2009，2：267-276.

[3]Cappato R， Calkins H， Chen SA， et al. Worldwide survey on the methods，efficacy， and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation[J].Circulation，2005，111：1100-1105.

[4]Saad EB， Marrouche NF， et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial ？brillation： emergence of a new clinical syndrome[J].Ann Intern Med，2003，138（8）：634-638.

[5]Saad EB， Cole CR.Use o？ntracardiac echocardiography for prediction of chronic pulmonary vein stenosis after ablation of atrial ？brillation[J].Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（10）：986-989.

[6]Tse HF， Reek S， Timmermans C， et al.Pulmonary vein isolation using transvenous catheter cryoablation for treatment of atrial ？brillation without risk of pulmonary vein stenosis[J].Am Coll Cardiol，2003，42（4）：752-758.

[7]Cha YM，Asirvatham S，F(xiàn)riedman PA，et al. Rate of progression of pulmonary vein stenosis .following catheter ablation for atrial fibrillation[J].Pacing Clin Eletrophysiol，2003，26（4 ptⅡ）：949.

[8]Taylor GW， Kay GN， et al. Pathological effects of extensive radiofrequency energy applications in the pulmonary veins in dogs[J].Douglas Packer MD，2000，101：1736-1742.

[9]Helmut Purerfellner， Josef Aichinger， et al.Incidence， Management， and Outcome in Signi？cant Pulmonary Vein Stenosis Complicating Ablation for Atrial Fibrillation[J].Am J Cardiol 2004，93：1428-1431.

[10]劉興鵬，馬長生，董建增等.心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)中肺靜脈狹窄的原因與隨訪.[J]中華心律失常學(xué)雜志，2004，8（ 4） ： 207-210.

[11]Athar M. Lourdes R. Larry A. Latson， et al.Transcatheter Angioplasty for Acquired Pulmonary Vein Stenosis After Radio frequency Ablation[J].Circulation，2003，108：1336-1342.

[12]吳鋼，黃從新，等，肺靜脈內(nèi)不同溫度射頻消融對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響.[J] 中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（ 2） ： 104-106.

[13]P Kojodjojo.Pulmonary venous stenosis after treatment for atrial fibrillation[J].BMJ，2008；336：830-832.

[14]韓志雄，楊文平等，MSCT診斷先天性肺靜脈狹窄，[J]中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（ 12） ： 2263-2264.

[15]Christof Burgstahler， et al.Visualization of pulmonary vein stenosis after radio frequency ablation using multi-slice computed tomography： initial clinical experience in 33 patients[J].International Journal of Cardiology ，2005，102：287- 291.

[16]Stavrakis， S.，Madden， G.W.Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation： a systematic review[J].Echocardiography， 27：1141-1146.

[17]Prieto， L. R.Total pulmonary vein occlusion complicating pulmonary vein isolation： Diagnosis and treatment[J].Heart Rhythm， 7：1233-1239.

[18]Dill， T.， Neumann， T.， Ekinci， O.， et al.Pulmonary vein diameter reduction afterradiofrequency catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation evaluated by contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance imaging[J].Circulation， 2003，107：845-850.

[19]王建德，李建蓉，肺靜脈狹窄的診治及進(jìn)展，[J]中華醫(yī)學(xué)超聲雜志， 2010，7（ 9） ： 70-72

[20]Nanthakumar， K.，Mountz， J.M.， Plumb， V. J.， et al. Functional assessment of pulmonary vein stenosis using radionuclide ventilation/perfusion imaging[J].Chest， 126：645-651.

[21]Thomas Arentz.Pulmonary haemodynamics at rest and during exercise in patients with signi？cant pulmonary vein stenosis after radiofrequency catheter ablation for drug resistant atrial ？brillation[J].European Heart Journal，2005，26：1410-1414.

[22]Prieto LR. Worley SE. Comparisonof stent versus balloon angioplasty for pulmonary vein stenosis complicating pulmonary vein isolation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：673-678.

[23]David R. Holmes， Jr Peterson.Complicating Ablation for Atrial Fibrillation Clinical Presentation， Investigation， and Management of Pulmonary Vein Stenosis.

[24]黃松群，蔣晨陽，心房顫動(dòng)肺靜脈隔離術(shù)后肺靜脈狹窄的診斷及治療，[J]心電雜志， 2010，29（ 6） ： 530-531

[25]Sadr IM， Tan PE， Kieran MW， et al. Mechanism of pulmonary vein stenosis in infants with normally connected veins[J].Am J Cardiol，2000，86：577-579.

[26]Bharat A.Lung transplant is a viable treatment option for patients with congenital and acquired pulmonary vein stenosis.[J].Heart Lung Transplant，2013，32（6）：621-625.

編輯/王海靜