摘要：高血壓腦出血治療的關(guān)鍵在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓力，以抑制繼發(fā)性損傷，手術(shù)是常用的治療方法，其中去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合開顱血腫清除最為常見。本次研究從高血壓性腦出血手術(shù)治療指征出發(fā)，探討去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證、特點(diǎn)與療效，總結(jié)應(yīng)用方法。

關(guān)鍵詞：去骨瓣減壓術(shù)；開顱血腫清除；高血壓腦出血

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指因高血壓引起的腦出血，又稱出血性腦卒中，是老年人臨床常見病與多發(fā)病，HICH約占腦卒中患者20～30%，30d內(nèi)病死率可達(dá)35%～52%，致殘率可到60%以上，嚴(yán)重威脅老年人生命健康[1]。去骨瓣減壓手術(shù)（intracranial pressure，ICP），是神經(jīng)外科常用降低顱內(nèi)壓手術(shù)，可有效、迅速的降低顱內(nèi)高壓，改善CT指標(biāo)，盡管尚無循證一級(jí)證據(jù)證明ICP是治療HICH的必要措施，但其已于臨床得到廣泛推廣，也取得了一些積極的成效，因此探討有關(guān)于ICP治療HICH經(jīng)驗(yàn)非常必要。

1高血壓性腦出血手術(shù)治療指征

雖然多數(shù)HICH采用傳統(tǒng)內(nèi)科治療后療效不佳，但是并非所有的HICH均可適用于手術(shù)治療，目前有關(guān)于內(nèi)科、手術(shù)治療HICH的主要爭(zhēng)論焦點(diǎn)在于臨床療效、是否可提高存活幾率、是否可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等。隨著CT等影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用，技術(shù)不斷發(fā)展成熟，高血壓診斷并不困難，據(jù)大量的臨床總結(jié)研究，基本可得出以下HICH手術(shù)指征：①血腫類型：外側(cè)型、皮質(zhì)下、小腦血腫均適用于手術(shù)；②據(jù)病情來看，Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者可采取手術(shù)治療，Ⅳ級(jí)伴有瞳孔散大病情危重者應(yīng)及早手術(shù)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者若伴有血腫擴(kuò)大、病情進(jìn)展跡象，也應(yīng)考慮手術(shù)；③據(jù)出血量與血腫部位來看，血腫計(jì)量大于30ml且伴有腦室移位者；皮質(zhì)下、小腦血腫或血腫較大，顱內(nèi)壓力較高者；④CT提示，血腫破環(huán)腦室[2]。

2手術(shù)治療方式的選擇

HICH常伴有血腫，后者可直接造成腦部神經(jīng)細(xì)胞損害，且隨著血腫的不斷擴(kuò)大，可壓迫周圍腦組織，血腫炎性物質(zhì)可彌漫至正常組織，致水腫擴(kuò)大，引起顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝。因此HICH手術(shù)治療的關(guān)鍵在于及早的解除血腫，抑制血腫繼發(fā)性傷害。ICP是一種可長(zhǎng)期降低顱內(nèi)高壓的治療方法，適時(shí)、恰當(dāng)?shù)男蠭CP可起到積極的作用，促進(jìn)腦部血流重建，但研究表明若處置不當(dāng)，也可引起一系列并發(fā)癥，如腦積水、癲癇等，因此目前ICP多應(yīng)用于顱內(nèi)血腫清除后，若見血腫進(jìn)展，仍出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，則需考慮行ICP。

大量研究表明，掌握手術(shù)指征，預(yù)見性的行ICP可改善預(yù)后，提高治療效果，術(shù)后見病情進(jìn)展及時(shí)行二次手術(shù)開顱可改善預(yù)后。如樊庚等于高血壓腦出血術(shù)后早期行二次開顱手術(shù)擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)治療患者28例，所有患者均伴有再出血，CT中線移位>1cm，術(shù)后恢復(fù)良好者3例，死亡7例[3]。行二次手術(shù)主要原因?yàn)樵俪鲅瑩?jù)報(bào)道HICH術(shù)后再出血幾率約為10%；術(shù)后嚴(yán)重水腫，清除血腫減壓不充分，術(shù)前對(duì)病情估計(jì)不足也是行ICP重要原因，加上HICH患者多為中老年患者，手術(shù)耐受較差，若行二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此術(shù)前預(yù)見性的行ICP聯(lián)合開顱清除血腫，把握去瓣位置、大小非常重要。

3去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用

ICP在手術(shù)方法上有多種方法可供選擇，HICH不同于外傷性腦出血，出血量多不大，血腫類型、分布、大小也與外傷性腦出血有較大差異，采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣非但不能起到積極作用，反而可能并發(fā)骨窗疝。從治療降壓的本質(zhì)來看，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于減壓是否充分、止血是否徹底，是否可有效抑制繼發(fā)性損傷，血腫清除+ICP因其在有效清除血腫、止血同時(shí)還能起到減壓的目的，備受好評(píng)。以標(biāo)準(zhǔn)額-顳-頂大骨瓣術(shù)為證，手術(shù)可清除95%左右的顱內(nèi)血腫物，并起到抑制腦組織膨出、代償顱腔容積、解除組織間壓迫、改善腦部血流狀況得作用，從而挽救患者生命、抑制繼發(fā)損傷、保護(hù)神經(jīng)功能、改善預(yù)后[4]。

ICP因手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，把握手術(shù)指征非常必要，一般來說，出血量>50ml、出血部位深、CT提示中線移位程度較重者可考慮實(shí)施ICP。若患者伴有意識(shí)障礙并有加重跡象者，或進(jìn)入深度昏迷、腦疝時(shí)間較長(zhǎng)、瞳孔散大，表示顱內(nèi)壓力已達(dá)較高水平或有繼續(xù)增高跡象，此時(shí)預(yù)見性的給予ICP可提高手術(shù)成功的可能性，避免二次手術(shù)。目前，ICP治療HICH的手術(shù)指征仍存在較大爭(zhēng)議，僅得到初步的共識(shí)，針對(duì)病情較重、顱壓有持續(xù)增高跡象或二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大者，及早行ICP或聯(lián)合開顱血腫清除手術(shù)可改善預(yù)后，針對(duì)病情較輕、穩(wěn)定，二次手術(shù)條件較好者可持續(xù)觀察。

4結(jié)論

綜上，ICP聯(lián)合開顱血腫清除是治療HICH常用手術(shù)方式，正確把握手術(shù)指征，針對(duì)顱內(nèi)壓力較高、有持續(xù)升高跡象者及早、恰當(dāng)?shù)男蠭CP可有效避免二次手術(shù)、減少繼發(fā)性腦組織損傷、保護(hù)神經(jīng)功能，改善患者結(jié)局，提高預(yù)后效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]張永波，李建云，郎美玲.高血壓腦出血開顱手術(shù)后骨瓣復(fù)位與去骨瓣減壓的對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（22）：47-49.

[2]童民鋒，劉偉國(guó).去骨瓣減壓術(shù)在治療高血壓腦出血中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治，2010，10（4）：230-231.

[3]樊 庚，張 瑞，石 磊，等.高血壓腦出血術(shù)后早期二次開顱手術(shù)擴(kuò)大去骨瓣減壓術(shù)28例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（3）：122-123.

[4]陳俊良.去骨瓣減壓術(shù)在高血壓腦出血手術(shù)治療中的應(yīng)用[D].浙江：浙江大學(xué)，2010：23-26.編輯/許言