摘要：FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)是通過分析外周動脈壓力波形監(jiān)測循環(huán)指標的新型技術，它相對于傳統(tǒng)的監(jiān)測循環(huán)指標的漂浮導管屬于微創(chuàng)技術。目前的研究證明，在低動力循環(huán)或正常循環(huán)條件下或在血管彈性變化不劇烈時Vigileo系統(tǒng)能夠可靠的用于臨床監(jiān)測，但在高動力性循環(huán)時即使最新版本的Vigileo系統(tǒng)也不能保證監(jiān)測的準確性。本文對Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)作一綜述以及討論它臨床應用的局限性。

關鍵詞：FloTrac/Vigileo系統(tǒng)；局限性；心輸出量；每搏量變異；容量管理

心排血量（cardiac output，CO）和每搏輸出量（stroke volume，SV）的監(jiān)測對于重大手術患者及危重患者有很重要的診斷和指導治療意義。肺動脈置管（pulmonary arterial catheter，PAC）熱稀釋法作為臨床測定CO的金標準已被廣泛應用，然而這項技術操作復雜，導管相關性感染較多，同時又是非連續(xù)性，對于病情變化快、需要連續(xù)血流動力學監(jiān)測的危重患者應用受到限制[1]。FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)是近年來應用于臨床的一種微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少的循環(huán)指標監(jiān)測系統(tǒng)。它是通過分析外周動脈壓力波形信息連續(xù)計算CO、SV、每搏輸量變異（stroke volume variation，SVV）等血流動力學指標[2]。目前為止，盡管很多研究發(fā)現FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)在冠脈搭橋手術患者或其他高風險手術患者能夠準確監(jiān)測CO和判斷容量狀態(tài)[2]。但是，也有不少研究證明了FloTrac/Vigileo系統(tǒng)應用的局限性[6，18，19]。本文將FloTrac/Vigileo系統(tǒng)圍術期血流動力學監(jiān)測的局限性綜述如下：

1 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)應用原理

FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)是由愛德華公司研發(fā)的基于動脈壓力波形監(jiān)測CO的微創(chuàng)技術，由主機、光學模塊和FloTrac傳感器等組成。通過連接患者橈動脈或股動脈產生的壓力信號，輸入患者的身高、體重、年齡、性別等一般資料，衡量患者血管順應性指標，連續(xù)計算出患者的CO、心指數（cardiac index， CI）、SV、SVV等血流動力學指標。監(jiān)測CO原理依然是以CO = PR×SV公式為基礎，通過Flotrac公式，APCO = PR×（σAP×χ） 計算瞬時的CO。其中，PR為Flotrac傳感器經患者外周動脈采集的脈率，Flotrac系統(tǒng)通過對動脈壓力波形進行分析，應用統(tǒng)計分析計算脈搏壓特性；通過動脈波形的上升來識別心跳周期，計算出心率。SV是σAP與χ 的乘積，σAP 代表動脈壓力標準差，是評估脈搏壓的指標；χ是通過對動脈波形分析得出的函數，是系統(tǒng)從人口統(tǒng)計學資料中評估不同患者的差異性和校準血管的差異性（順應性和阻力）；最后通過對單位時間內的血壓數據和波形分析來測得CO。

SVV 是近年來用于預測機體對于液體治療反應性的重要的功能性血流動力學參數，也是FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)的一項重要指標。在機械通氣過程中隨著胸腔內壓力的周期性變化，SV也會發(fā)生周期性變化，SVV就是基于機械通氣時心肺交互作用這一原理，通過記錄單位時間內每次心臟搏動時的SV，計算出它在該段時間內的變異程度。其計算公式為：SVV=（SVmax-SVmin）/SVmean×100%[2]。

2 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)版本更新

為了提高監(jiān)測循環(huán)指標的準確性和精確性，到目前為止愛德華公司共更新了三代Vigileo系統(tǒng)。第二代Vigileo系統(tǒng)和第一代比較，在數據庫中添加了高風險手術患者資料，而且顯示監(jiān)測結果時間縮短為1min。為了改進Vigileo系統(tǒng)在高動力性循環(huán)狀態(tài)和器官移植方面的缺陷，第三代Vigileo系統(tǒng)數據庫又收錄了膿毒血癥患者和腎移植患者資料[4，5]。

3 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)應用局限性

3.1 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO FloTrac/Vigile系統(tǒng)動脈壓力波形分析技術所基于的理論基礎是：主動脈搏動壓與每搏量成正比，與主動脈的順應性成反比。根據Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO的機制我們不難看出，影響血壓變化的因素很大程度上影響了CO的測量。例如血管彈性和順應性，這些都是不依賴實際CO變化而變化的。雖然理論上Vigileo系統(tǒng)能夠校正這些變化，但是在血管彈性和順應性變化劇烈時系統(tǒng)校正有可能過度或不足，從而導致系統(tǒng)監(jiān)測CO很大程度單純依賴血壓的變化。

近10年來，關于Vigileo系統(tǒng)臨床應用的研究越來越多，每年的增長速度也是驚人的。的確，通過這些研究人們發(fā)現，患者在正?；虻蛣恿π匝h(huán)狀態(tài)而且血管彈性變化不劇烈的情況下，Vigileo系統(tǒng)可作為臨床監(jiān)測CO的理想工具。但是臨床上需要監(jiān)測CO的患者多數循環(huán)系統(tǒng)是不穩(wěn)定的，因此很多研究者報道了影響Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO準確性的情況，這些情況主要包括外周阻力（systemic vascular resistance， SVR）降低、應用血管活性藥物或血流動力學極度不穩(wěn)定、肝移植手術、兒童患者、監(jiān)測點因素等[4]。

Metzelder等發(fā)現顱內出血患者SVR降低時，第二代甚至第三代Vigileo系統(tǒng)都不能準確監(jiān)測CO[6]。感染性休克患者由于血管擴張和SVR降低也導致了Vigileo系統(tǒng)在監(jiān)測CO時低估了它的真實值[3]。另外，Slagt等在休克患者比較了版本分別為1.07、1.10（第二代）以及3.02（第三代）的Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO情況，他們發(fā)現隨著版本的更新Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO的準確性逐步提高，但是每個版本監(jiān)測CO的精確性依然受到SVR的影響[7]。有研究發(fā)現在SVR小于800dyn s-1cm-5時第二代和第三代Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO準確性和金標準比較明顯下降[8]。

Vetrugno等發(fā)現在中度左心功能不全患者，在血管彈性變化較大時，Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO和金標準熱稀釋法一致性差[9]。Kotake等發(fā)現施行腹主動脈重建術患者在麻醉誘導插管引起血壓升高時，Vigileo系統(tǒng)相對多普勒超聲高估了CO[10]。Della Rocca等通過觀察高動力循環(huán)狀態(tài)患者發(fā)現，在CO大于8L/min時，Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO和間歇性熱稀釋法與連續(xù)熱稀釋法比較，誤差分別為31%和38%。但是在低CO情況時，Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO的誤差和偏倚明顯降低[11]。

肝移植手術由于其特殊的病理生理特點，目前還沒有Vigileo系統(tǒng)成功用于肝移植手術患者的報道。Krejci等發(fā)現在肝移植手術患者第二代Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不夠準確[12]。特別是由于高動力循環(huán)和血管麻痹造成的SVR低于800 dyn s-1cm-5時和應用大劑量去甲腎上腺素時，Vigileo系統(tǒng)的準確性更加受到質疑。這些研究促進了第三代Vigileo系統(tǒng)的出現。但是可惜的是，在肝移植患者雖然第三代Vigileo系統(tǒng)的準確性有所提高，但依舊不能滿足臨床要求[13]。出現這種情況可能的原因有：肝硬化心肌病、手術操作、血管活性藥物應用造成的血管彈性變化迅速、低溫、大量活動性出血等。

目前為止，臨床上還沒有推薦Vigileo系統(tǒng)在兒童患者使用，而且Vigileo系統(tǒng)用于兒童的研究也少之又少。Teng 等在30名兒童患者比較了Vigileo系統(tǒng)和熱稀釋法監(jiān)測CO情況，他們采集了136對數據并發(fā)現兩種方法的一致性很差[14]。

以前的研究發(fā)現，同一患者不同的監(jiān)測點測量的血壓值是不同的[15]，另外Vigileo系統(tǒng)測量CO是根據動脈壓力波形計算而得的，因此應用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO時，不同的監(jiān)測點所得數值應該有所不同。Sander等在心臟手術患者比較了Vigileo系統(tǒng)在升主動脈和橈動脈等兩個監(jiān)測點測量CO情況，并發(fā)現CO的數值與監(jiān)測點有關[15]。De Backer 等發(fā)現在膿毒癥的管理中，雖然橈動脈作為監(jiān)測點測量CO是臨床上可以接受的，但是從股動脈獲取的CO值要遠遠精確于橈動脈。橈動脈作為CO監(jiān)測點可能更容易受到以下幾方面影響：休克或低溫時外周血管強烈收縮、中心動脈壓和外周動脈壓梯度、刺激引起的交感神經興奮等[16]。

3.2 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO變化 臨床上，觀察CO的變化往往比CO的絕對值更有意義。例如在預測液體反應和判斷治療效果時，準確監(jiān)測CO的變化是至關重要的。但是，目前關于Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO變化與金標準一致性的研究還不多，有的研究結果顯示Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO變化的準確性是臨床上可以接受的，但是Vigileo系統(tǒng)的版本越新準確性越好[4]。

但是，在高動力性循環(huán)狀態(tài)或血管彈性變化劇烈的患者，Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO變化即使最新的版本也不能和金標準保持良好的一致性[3，8]。在關于Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO準確性的研究中，研究對象經常要在觀察期間調整血管活性藥物的劑量。這時金標準不一定能夠追蹤實際CO的迅速變化，在分析Vigileo系統(tǒng)和金標準的一致性時，應該要把這一因素考慮進去。幾年前的一項多中心研究顯示，在CO變化小于15%時，Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CO和金標準熱稀釋法的一致性為59%[17]，但是這么小的CO變化在需要CO監(jiān)測的患者身上是很難出現的。另一項研究顯示，休克患者在應用去甲腎上腺素或液體治療后CO變化大于15%時，Vigileo系統(tǒng)不能像金標準一樣監(jiān)測CO變化[3]。

4 SVV預測液體反應

SVV作為動態(tài)血流動力學指標預測液體反應和判斷容量狀態(tài)越來越受到臨床醫(yī)生的關注。Vigileo系統(tǒng)可以持續(xù)、實時監(jiān)測SVV，很多研究驗證了其預測液體反應的有效性[2-4]。

但是，近年也有Vigileo系統(tǒng)預測液體反應失敗的報道[18，19]。Machare-Delgado等研究發(fā)現，研究對象為機械通氣的休克或其他重癥患者時，用超聲測得的下肢大靜脈直徑變異可以成功的預測液體反應然而Vigileo系統(tǒng)卻不能預測液體反應[18]。另外，有研究報道了在肝移植手術時，Vigileo系統(tǒng)測得的SVV預測液體反應失敗，失敗的原因主要包括研究方法問題、患者的病理生理特點（SVR降低、心功能下降）、手術刺激等[19]。還有值得一提的是，根據SVV形成的機制應用SVV預測液體反應必須滿足以下幾個條件：機械通氣、潮氣量大于8ml/Kg、規(guī)則的竇性心率、心率/呼吸頻率大于3.6、實驗期間自主神經興奮度保持穩(wěn)定、PEEP小于5cmH2O[4，5]。

5 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)指導容量管理

患者的圍術期容量的判定和管理一直是臨床麻醉學和外科學的難點和熱點之一。到目前為止，應用Vigileo系統(tǒng)指導容量管理，維持循環(huán)穩(wěn)定，改善預后的研究還比較少。但根據已經出版的研究結果可以看出，應用Vigileo系統(tǒng)優(yōu)化圍術期容量管理可以在一定程度上減少術后并發(fā)癥，但并不能明顯減少ICU或總住院日。而且所有研究都沒有發(fā)現應用Vigileo系統(tǒng)指導容量可以減少患者死亡率[20，21]。

Takala等對ICU患者進行了多中心的分析研究，他們比較了應用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CI指導容量管理和標準的容量管理對預后的影響。研究結果發(fā)現，Vigileo系統(tǒng)指導容量組并沒有縮短患者達到循環(huán)穩(wěn)定的時間和ICU住院時間，而且沒有能夠改善預后[20]。Kapoor等用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測CI和SVV指導心臟手術患者的容量管理，結果發(fā)現與對照組比較，實驗組除了輸注更多液體和更頻繁的改變血管活性藥物劑量以外，術后呼吸機支持時間、術后血管活性藥物用量、ICU住院時間以及總住院時間兩組間沒有差別[21]。

6結論

雖然Vigileo系統(tǒng)在不斷更新版本而且監(jiān)測循環(huán)指標的準確性越來越好、局限性越來越少，而且很多研究證實了Vigileo系統(tǒng)臨床應用的有效性，但目前它并不是完美無瑕的。即使最新版本的Vigileo系統(tǒng)也不能完全和金標準等同。因此，FloTrac/Vigileo系統(tǒng)還需要進一步完善監(jiān)測機制，提高其監(jiān)測的精確性和準確性。臨床上在應用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測循環(huán)指標時必須充分了解其適應癥和局限性。

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編輯/申磊