摘要：目的 探討廣泛性子宮切除術(shù)中銀夾標(biāo)記法指導(dǎo)術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫的臨床可行性及意義。方法17例行廣泛性子宮切除術(shù)的宮頸癌術(shù)中于雙側(cè)髂總、股深、閉孔淋巴結(jié)殘端及陰道殘端共7個位點縫合銀夾進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)后以銀夾為標(biāo)記點進(jìn)行靶區(qū)勾畫。調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用直線加速器（ 6MV， X線）， 設(shè)立5～9個共面照射野， 腫瘤劑量45～55Gy，放療后觀察療效與毒副反應(yīng)。平均隨訪時間：（8.82±2.56）月。結(jié)果 銀夾標(biāo)示法使靶區(qū)勾畫范圍更為精確、清晰，勾畫時間縮短；17例患者隨訪期無1例復(fù)發(fā)，有效率（CR+PR）為100%；治療后5例（29.4%）出現(xiàn)放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例（58.8%）無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；10例（58.8%）發(fā)生II度骨髓抑制，7例（41.2%）I度骨髓抑制；銀夾材料對人體無明顯毒副反應(yīng)，無發(fā)熱、腹痛、性交痛及骨髓盆腔內(nèi)出血等不適。結(jié)論 術(shù)中銀夾標(biāo)記法使調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫實現(xiàn)精確化，提高療效，降低放射性直腸、膀胱炎的發(fā)生率，骨髓抑制較輕；銀夾材料對人體無毒副反應(yīng)。該法安全方便，價格低廉，臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：銀夾標(biāo)記；調(diào)強(qiáng)放療；廣泛性子宮切除術(shù)；宮頸癌

放療是治療宮頸癌的重要方式之一，尤其對于術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移、切緣陽性及分化較差等因素患者，放療可作為一種后續(xù)治療減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率，延長生存時間。近年來，隨著計算機(jī)與影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療作為一種現(xiàn)代數(shù)字化的精確放療技術(shù)應(yīng)運而生，并逐步廣泛應(yīng)用于臨床。相對常規(guī)放療，該技術(shù)具備較好的劑量學(xué)優(yōu)勢[1，2]，能夠提高靶區(qū)照射劑量，縮小靶區(qū)體積，減少危及器官如膀胱與直腸受量。然而，目前該技術(shù)對于宮頸癌的治療在靶區(qū)的設(shè)定、處方劑量的控制、危及器官劑量保護(hù)及放療反應(yīng)的預(yù)測等方面尚處于探索階段。據(jù)文獻(xiàn)報道[3]，調(diào)強(qiáng)放療雖降低了放療副反應(yīng)，但這并未提高宮頸癌術(shù)后患者的近期生存率。既往研究主要聚焦于放療計劃實施過程中患者的擺位誤差、周圍組織位移等因素對療效的影響。然而，放療前靶區(qū)的準(zhǔn)確勾畫將是該技術(shù)的關(guān)鍵點，靶區(qū)勾畫中腫瘤區(qū)及潛在亞臨床病灶的缺失與遺漏是影響療效這一重要因素，這一問題近幾年被逐漸得以重視。本文將介紹一種術(shù)中銀夾標(biāo)記法，標(biāo)示盆腔內(nèi)淋巴及陰道殘端，術(shù)后指導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療前靶區(qū)勾畫，并觀察其臨床療效及可行性。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012.01～2013.01共17例宮頸癌患者，年齡29～71歲，平均（51.6±2.28）歲；按照2009年FIGO臨床分期：IB1期12例，IB2期5例；病理類型：鱗癌16例，腺癌1例；分化程度：G1期 2例，G1-G2期1例，G2期6例，G2-G3期6例，G3期2例；17例均經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為宮頸癌。

1.2 術(shù)中銀夾標(biāo)記法 17例均實施廣泛性子宮切除術(shù)+雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中將銀夾用7號絲線縫合于盆腔內(nèi)以下7個位點標(biāo)記：雙側(cè)髂總、股深及閉孔淋巴結(jié)殘端、陰道殘端（見圖1所示-綠色虛線圈內(nèi)為銀夾）。

1.3 調(diào)強(qiáng)放療前定位 17例患者術(shù)后病理結(jié)果：5例侵犯深肌層，11例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，1例低分化；病理結(jié)果提示具備放療指癥，術(shù)后補(bǔ)充予調(diào)強(qiáng)放療。德國西門子64排增強(qiáng)CT掃描，范圍L3至坐骨結(jié)節(jié)下3cm，厚度5mm。

1.4以銀夾標(biāo)示點行調(diào)強(qiáng)放療前靶區(qū)勾畫 將增強(qiáng)CT圖像傳至TPS計劃系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫。術(shù)中放置的銀夾在CT圖像上以高亮白清晰顯示（見圖2所示綠色虛線圈內(nèi)為銀夾影像），準(zhǔn)確指示雙側(cè)髂總、股深、閉孔淋巴殘段及陰道殘端于圖像上具體位點，并以此標(biāo)志點勾畫出CTV及危及器官，如術(shù)后病理結(jié)果提示切緣陽性則以銀夾標(biāo)志點據(jù)病情外延腫瘤靶區(qū)以擴(kuò)大放療范圍。CTV包括髂總、髂內(nèi)外、股深、閉孔、骶前組淋巴結(jié)、盆腔淋巴引流區(qū)及陰道殘端上段。PTV由CTV向外擴(kuò)展形成，其中左右與頭尾方向分別外放0.5 cm，設(shè)立5-9個非共面照射野，靶區(qū)勾畫完畢行64排CT進(jìn)行驗證腫瘤中心內(nèi)后實施放療計劃。

1.5調(diào)強(qiáng)放療計劃的實施 計劃完成后與物理師共同評價DVH及等劑量曲線。要求：95%以上PTV 被處方劑量覆蓋，靶區(qū)最大和最小值不超過外盆腔處方劑量的10%，處方劑量45～55Gy，放療次數(shù)25～30次，1.8Gy/次/d，5次/w。體外盆腔調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后補(bǔ)充Ir192腔內(nèi)放療1～2次，方案AH，陰道表面劑量10GY/次。

1.6 隨訪 治療結(jié)束后定期隨訪，包括：①療效評估：采用WHO腫瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評定，分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。復(fù)查項目包括：婦科檢查、CT、MRI、彩超及實驗室檢查結(jié)果。②毒副反應(yīng)評估：按照WHO 毒性標(biāo)準(zhǔn)[3]評定放療后放射性直腸炎、膀胱炎及脊髓抑制的分級。

2結(jié)果

本組患者隨訪時間為6～13月，平均（8.82±2.25）月，隨訪率100. 0%，17例患者中無1例死亡。

2.1臨床療效及毒副反應(yīng) 17例中16例完全緩解（CR 94.1%），1例部分緩解 （PR 5.9%），有效率100%，無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。5例（29.4%）出現(xiàn)放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；10例（58.8%）發(fā)生II度骨髓抑制，7例（41.2%）I度骨髓抑制。

2.2銀夾材料安全性評估 隨訪期間17例患者無發(fā)熱、腹痛、性交痛及盆腔內(nèi)出血等不適癥狀。

3討論

3.1術(shù)中銀夾標(biāo)記指導(dǎo)術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫的可行性 調(diào)強(qiáng)放療作為一種計算機(jī)與影像學(xué)相結(jié)合的新技術(shù)，相對傳統(tǒng)放療存在許多優(yōu)勢。該技術(shù)通過輸出劑量率使照射野與靶區(qū)的形狀在射野方向觀上保持一致，達(dá)到靶區(qū)表面與內(nèi)在劑量一致，并根據(jù)不同靶區(qū)及危及器官的重要性的不同，給予不同靶區(qū)以不同劑量以保證腫瘤靶區(qū)的高劑量及對危及器官的保護(hù)，更符合腫瘤放射生物學(xué)原則。事實上，準(zhǔn)確進(jìn)行靶區(qū)勾畫是該技術(shù)的關(guān)鍵點。傳統(tǒng)技術(shù)通常以髂血管、腰椎、髂骨等骨性標(biāo)志或陰道紗布為標(biāo)志進(jìn)行術(shù)后殘存腫瘤靶區(qū)及盆腔內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫，但這些標(biāo)志個體變異較大，易受體位變化影響，結(jié)果勾畫的計劃靶區(qū)與實際靶區(qū)不相符，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或放療副反應(yīng)加重。再者，術(shù)后進(jìn)行多程放療，因組織萎縮位移如仍按照骨性或軟組織為標(biāo)志點將使得后期靶區(qū)勾畫缺乏準(zhǔn)確性。因此，我們有必要尋找一種標(biāo)記盆腔內(nèi)重要器官方式以明確指導(dǎo)術(shù)后放療靶區(qū)勾畫。筆者對17例宮頸癌在術(shù)中應(yīng)用銀夾對盆腔7個常規(guī)放療靶區(qū)實施標(biāo)記，試圖證實此方法的臨床可行性。實驗結(jié)果提示：①CT掃描后銀夾能清晰顯示于圖像，明確標(biāo)記出淋巴殘端及陰道殘端，使淋巴引流區(qū)、陰道及陽性切緣等放療靶區(qū)被準(zhǔn)確勾畫，減少遺漏，并避免盲目擴(kuò)大臨床靶區(qū)，因此提高放療療效并降低放療副反應(yīng)。②多程放療中，銀夾能準(zhǔn)確標(biāo)記出放療后萎縮位移后的淋巴或陰道殘端，指導(dǎo)多程放療中靶區(qū)精確勾畫。③采用銀夾標(biāo)記法將可能進(jìn)一步提高靶區(qū)放療耐受劑量，并實現(xiàn)盆腔內(nèi)放療的區(qū)域加量。④目前國內(nèi)外對于靶區(qū)勾畫方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師之間勾畫方法的不同將影響調(diào)強(qiáng)放療療效的總體評估，銀夾標(biāo)記法將可能實現(xiàn)靶區(qū)勾畫的規(guī)范化、統(tǒng)一化。實驗結(jié)果也進(jìn)一步證實：隨訪期17例患者臨床緩解率為100%，無1例復(fù)發(fā)，5例（29.4%）出現(xiàn)放射性直腸炎，2例（11.8%）放射性膀胱炎，均為I度，10例無明顯放射性膀胱、直腸炎癥狀；放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生率均明顯降低。

3.2銀質(zhì)材料對人體毒副反應(yīng)及術(shù)中銀夾標(biāo)記法的臨床實用性 術(shù)后對患者進(jìn)行問卷形式隨訪，結(jié)果顯示17例患者中無1例出現(xiàn)銀質(zhì)材料不耐受諸如發(fā)熱、腹痛、盆腔內(nèi)出血或性交痛等癥狀。再者，銀夾標(biāo)記法不影響治療后行磁共振或彩超等復(fù)查項目。同時，銀夾標(biāo)記法價格低廉，操作簡單，安全無創(chuàng)，標(biāo)示明確，臨床實用性較強(qiáng)，臨床上值得推廣。

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編輯/許言